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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Opioides Nebulizados para el tratamiento de disnea - Morfina vs. Hidromorfona.

La disnea se puede definir como “una experiencia subjetiva de malestar al respirar que comprende distintas sensaciones que varían en intensidad”, como el dolor, es multidimensional y deriva de interacciones entre factores psicológicos, fisiológicos, sociales y ambientales que pueden inducir a respuestas fisiológicas y conductuales.(1)

Cuando se presenta en enfermedad avanzada, el paciente puede referir una disnea continua a la cual se superponen episodios de exacerbación dela misma que pueden o no ser predecibles.(2) Entre pacientes con cáncer terminal se ha observado una prevalencia de entre 10 y 70%, en pacientes con cáncer de pulmón4 se eleva a 80-90% mientras que en pacientes con EPOC se puede encontrar hasta en 90-95%.(1)

El esfuerzo del paciente puede ser un desencadenante y en este sentido la respuesta normal será el evitar dicho estimulo, sin embargo cuando una persona limita sus esfuerzos por largo tiempo esto puede llevar a disminución de masa muscular lo cual puede producir la presencia de disnea ante esfuerzos cada vez más pequeños.(2) La disnea que persiste a pesar de un tratamiento óptimo de la enfermedad subyacente representa un reto para el paciente, los cuidadores y los médicos.(2)

Hasta el día de hoy no hay fármacos aprobados para “aliviar disnea”, los opioides han sido el tratamiento más estudiado y utilizado para este objetivo en enfermedad avanzada,(1) la morfina particular mente se ha usado por más de 20 años y a menudo se considera un pilar en el tratamiento de la disnea refractaria.(1)

En los últimos 15 años se han desarrollado muchos medicamentos inhalados, nebulizados e intranasales para la administración de opioides principalmente para el alivio del dolor, la principal ventaja de estos es el rápido inicio de acción, como los episodios de disnea típicamente duran menos de 20minutos en el 90% de los casos, medicamentos con un inicio de acción corto son atractivos ya que es más probable que reduzcan la afección del paciente.(3)

El uso de la vía oral y parenteral ha sido efectiva para el manejo de la disnea tanto para morfina como para otros medicamentos como fentanil, hidromorfona y oxicodona.(1) Aunque si existe literatura que examina el uso de opioides nebulizados, los resultados en estas publicaciones son variables.(1 )

La administración de opioides inhalados es atractiva debido a bajo costo, facilidad de uso y su disponibilidad.(3) Aunque se conoce menos de la efectividad de los opioides nebulizados, se sabe que existen receptores opioides localizados en el tracto respiratorio, siendo más abundantes en las paredes alveolares y se postula que este es el sitio de acción de los opioides nebulizados, siendo su absorción sistémica pequeña y reduciendo efectos secundarios lo cual podría hacer que se considere una ruta lógica para su administración.(1)

Boyden et al, publicaron en 2014 una revisión sistemática que arrojó como resultado 3 estudios acerca del uso de morfina nebulizada para poblaciones con cáncer terminal donde se encontró que era “seguro y efectivo en el control de la disnea”, mientras que para hidromorfona se incluyó un estudio que la considero efectiva para la disminución de la sensación de disnea y EVA después de 10 minutos de haber sido administrada.(1)

Bausewein y Simon realizaron una revisión sobre el tema que fue publicada en 2014 donde mencionaban un único estudio del uso de morfina donde se usó morfina nebulizada 1mg en 4ml de solución salina 0.5% diariamente por 5 días en pacientes que sufrían EPOC debido a inhalación con gas mostaza, demostrando mejoría en disnea, tos y calidad de vida así como frecuencia cardiaca, respiratoria y numero de despertares nocturno.(3)

Vargaz Bermudez et al en 2015 realizaron una revisión donde mencionan un RCT de Bruera et al donde en 12 pacientes con cáncer avanzado (7 con cáncer de pulmón) con disnea EVA >3/10 y quienes ya consumían opioides, tuvieron mejoría significativa con la administración de morfina nebulizada al 50% de la dosis de 4 horas, siendo similar al alivio obtenido con la ruta subcutánea.4

Charles et al en 2008 realizo un RCT para comparar el uso de hidromorfona para disnea por vía oral, SC y nebulizada en 20 pacientes con cáncer terminal, donde no se encontró diferencia significativa en el alivio de disnea entre los 3 grupos a excepción de que la vi nebulizada logro alcanzar la mejoría de manera más rápida.(5) Young, Harris-Eze, Masood, Kohberg, Leung, Jankelson y Noseda evaluaron por separado la utilidad de opioides en fibrosis pulmonar idiopática y encontraron que en estos pacientes no encontraron cambios significativos en disnea.(6)

El uso de opioides nebulizados implica un costo potencialmente mayor (tanto por la cantidad de medicación como la necesidad de sistemas para nebulizar) además de que puede ser más difícil su administración (dificultad del paciente para utilizarlo por falta de coordinación, debilidad o capacidad inspiratoria suboptima), pero aun así la administración nebulizada puede ofrecer ventajas en pacientes que tienen limitada la administración por otras vías con la ventaja adicional de un tiempo de acción más corto y con menor número de efectos adversos.(1)

A pesar de lo antes mencionado la efectividad de morfina nebulizada tiene resultados inconclusos en los estudios, por otro lado la hidromorfona parece tener resultados prometedores aunque en su caso los estudios de calidad aún son limitados.1 Por lo tal se deben enfocar esfuerzos futuros para la realización de estudios de mayor calidad en poblaciones específicas.(7)

Bibliografía

  1. Boyden JY, Connor SR, Otolorin L, Nathan SD, Fine PG, Davis MS, et al.Nebulized medications for the treatment of dyspnea: a literature review. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2015 Feb;28(1):1-19. doi: 10.1089/jamp.2014.1136. Epub 2014 Jun 10.
  2. Johnson MJ, Hui D, Currow DC. Opioids, Exertion, and Dyspnea: A Review of the Evidence. Am J Hosp Palliat Care. 2016 Mar;33(2):194-200. doi: 10.1177/1049909114552692. Epub 2014 Oct 7.
  3. Bausewein C, Simon ST. Inhaled nebulized and intranasal opioids for the relief of breathlessness. Curr Opin Support Palliat Care. 2014 Sep;8(3):208-12. doi: 10.1097/SPC.0000000000000071.
  4. Vargas-Bermúdez A, Cardenal F, Porta-Sales J. Opioids for the Management of Dyspnea in Cancer Patients: Evidence of the Last 15 Years--A Systematic Review. J Pain Palliat Care Pharmacother. 2015;29(4):341-52. doi: 10.3109/15360288.2015.1082005. Epub 2015 Nov 2.
  5. Charles MA, Reymond L, Israel F. Relief of incident dyspnea in palliative cancer patients: a pilot, randomized, controlled trial comparing nebulized hydromorphone, systemic hydromorphone, and nebulized saline. J Pain Symptom Manage. 2008 Jul;36(1):29-38. doi: 10.1016/j.jpainsymman.2007.08.016. Epub 2008 Mar 20.
  6. Kohberg C, Andersen CU, Bendstrup E. Opioids: an unexplored option for treatment of dyspnea in IPF. Eur Clin Respir J. 2016 Mar 10;3:30629. doi: 10.3402/ecrj.v3.30629. eCollection 2016.
  7. Cabezón-Gutiérrez L, Khosravi-Shahi P, Custodio-Cabello S, Muñiz-González F, Cano-Aguirre Mdel P, Alonso-Viteri S. Opioids for management of episodic breathlessness or dyspnea in patients with advanced disease. Support Care Cancer. 2016 Sep;24(9):4045-55. doi: 10.1007/s00520-016-3316-x. Epub 2016 Jun 22.

Resumen a cargo de Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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