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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Estrategias de alimentación en el paciente adulto mayor con delirium.

El delirium o estado confusional agudo se caracteriza por ser una falla cerebral aguda asociada a una condición médica general que cursa con alteraciones concurrentes en la cognición y la conciencia que es fluctuante en intensidad y que se puede encontrar en distintos escenarios tanto en pacientes paliativos como no paliativos. Se puede clasificar según la temporalidad en agudo y persistente, y por el grado de alteraciones en hipoactivo (con mayor mortalidad debido a la falla en su diagnóstico), hiperactivo o mixto. Cuenta con una incidencia global en un hospital general de 5-56%, postoperatorio de 15-53%, en cuidados críticos entre 70-87%, postEVC 25% y en agonía 83% (últimas 48 horas). Dentro de los factores de riesgo hay predisponentes y precipitantes, en los primeros se incluyen desnutrición, estreñimiento y uso de sondas de alimentación, nasogástricas y gastrostomías; es importante recordar que muchos pacientes de nuestra práctica diaria serán adultos mayores, los cuales tienen factores de riesgo aumentados debido a todas las comorbilidades y cambios fisiológicos que se presentan con el envejecimiento. Al respecto, la investigación aún es pobre, sin embargo ha habido esfuerzos de distintos investigadores para poder emitir recomendaciones acerca de la alimentación de estos.

Dentro de las principales enfermedades que se presentan en adultos mayores en hogares de cuidado se encuentran el Alzheimer hasta en 42%, Demencia en 59% y necesidades de cuidado para actividades diarias en el 56%, esto los hace más propensos a presentar aletarciones como pérdida de peso, desnutrición, y uso de distintas técnicas de alimentación que los vuelven más susceptibles a presentar delirium, por lo cual se recomienda no usar estos dispositivos a menos que sea necesario. (1)

Se ha observado que determinadas características en los pacientes ancianos los predisponen a presentar estas alteraciones en mayor medida, sobre todo alteraciones fisiológicas que llevan a polifarmacia (con uso de fármacos con propiedades anticolinérgicas) y baja concentración plasmática de proteínas e hipoalbuminemia (mayor fracción libre de fármaco). En un estudio del 2008 se encontró que hay mayor incidencia de delirium si el paciente presenta menor porcentaje de peso magro, menor masa celular (encargada de las funciones metabólicas) y masa extracelular (tejido de sostén). (2)

Deficiencias nutricionales o excesos (Vitamina B, antioxidantes, glucosa, agua y lípidos) han demostrado alterar de alguna manera la cognición y la restauración de su equilibrio puede llevar a la mejora en este, sobre todo debido a que el cerebro es un órgano de alta necesidad metabólica. (3)

En pacientes que se encuentran internados en un hospital o en un hogar de cuidados es importante valorar si hay una pobre ingesta nutricional, que esté relacionada a desnutrición se asocia a más pobre resultado clínico, sin embargo también hay evidencia que la mejora en la nutrición mejore la sobrevida. (4)

En las estrategias que se han recomendado para mejorar la alimentación en estos pacientes, se encuentran la estimulación social, y el alentar al paciente a la comida, indicaciones verbales y no verbales, orientación física y ayuda al hacerlo, lo cual mejora la ingesta vía oral y disminuye el tiempo de realización entre los usuarios de un Hospice. (5)

En otros estudios se sugiere que el estado prehospitalario de Vitamina D puede ser un factor de riesgo modificable para delirium. Esto es debido a que un nivel óptimo de vitamina D se relaciona a salud neurológica y expresión adecuada de factores neurológicos protectores, por lo cual la optimización de estos niveles podría ser una estrategia de manejo preventiva (6)

Mientras que otras acciones de manejo se basan en la alimentación en pacientes geriátricos internados en hospitales, en que las sondas nasogástricas son ampliamente empleadas, con altas tasas de complicaciones reportadas, ya que no necesariamente previenen la neumonía por broncoaspiración en pacientes en delirium o con demencia avanzada, en que la deglución no está probada. En muchas ocasiones esto es debido a la propia creencia de los familiares y personal de salud acerca de las necesidades de alimentación del paciente, las cuales no se aplican de la misma forma a pacientes paliativos o no. (7)

Dentro de la revisión bibliográfica y la discusión posterior que se tuvo, podemos llegar a la conclusión de que lo verdaderamente importante es tomar en cuenta el estado clínico del paciente, así como su status (paliativo o no), para poder tomar decisiones en cuanto a la alimentación, ya que pruebas de deglución a pesar de ser ampliamente utilizadas, no son el estándar de oro (trago de bario con fluoroscopía), y solo pueden ser aplicables al momento de realizarlas, ya que debido a que el delirium es fluctuante, no podríamos interpretar un resultado como fijo. En caso de que el paciente sea paliativo y su sobrevida calculada sea menor a 8 semanas, no conviene alimentar, más bien debemos poner especial interés en la hidratación de éste; más bien en este contexto convendría hacernos las siguientes preguntas: ¿Hasta cuándo parar la alimentación? ¿Cuál es el porcentaje de reversibilidad de este delirium al que me enfrento, y hasta cuando lo tendré en ayuno o cuando iniciaré la alimentación?

Bibliografía

  1. Posthauer ME, Dorner B, Friedrich EK. Enteral Nutrition for Older Adults in Healthcare Communities. Nutrition in Clinical Practice 2014; 29: 445-458
  2. Culp KR, Cacchione PZ. Nutritional status and delirium in long-term care elderly individuals. Applied Nursing Research 2008; 21: 66-74
  3. Sanford AM, Flaherty JH. Do nutrients play a role in delirium? Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2014, 17: 4550
  4. Mudge AM, Ross LJ, Young AY, Isenring EA, Banks MD. Helping understand nutritional gaps in the elderly (HUNGER): A prospective study of patient factors associated with inadequate nutritional intake in older medical inpatients. Clinical Nutrition 2011,30: 320-325
  5. Simmons SF, Schnelle JF. Feeding Assistance Needs of Long-Stay Nursing Home Residents and Staff Time to Provide Care. J Am Geriatr Soc 2006, 54: 919924
  6. Quraishi SA, Litonjua AA, Elias KM, Gibbons FK, Giovannucci E, Camargo CA, Christopher KB. Association between pre-hospital vitamin D status and hospital-acquired new-onset delirium. British Journal of Nutrition 2015; 113: 17531760
  7. Nordin N, Kamaruzzaman SB, Chin AV, Poi PHJ, Tan MP. A Descriptive Study of Nasogastric Tube Feeding Among Geriatric Inpatients in Malaysia: Utilization, Complications, and Caregiver Opinions. Journal of Nutrition in Gerontology and Geriatrics. 2015; 34: 34-49

Resumen a cargo de César Josué Sánchez Molina (Algología, INCMNSZ).


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