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Journal Club: COXIB vs AINE.

Los AINE son uno de los grupos farmacológicos que más se consumen con o sin prescripción médica a nivel mundial para el tratamiento sintomático de diversos padecimientos dolorosos agudos y crónicos, especialmente las enfermedades del aparato musculoesquelético.

La libre venta de AINE y en general la escasa conciencia que existe entre la población general e incluso el personal médico sobre los riesgos que entraña ser usuario de AINE, sobretodo en ausencia de indicación, ha generado un uso indebido y con mucha frecuencia excesivo. En los Estados Unidos hasta el 44% de los consumidores regulares de AINE llegan a tomar dosis diarias mayores a las recomendadas, o bien realizan combinaciones con más de un medicamento del mismo grupo, lo cual incrementa sustancialmente el riesgo de sobredosificación, toxicidad y efectos adversos.

Los efectos adversos que se presentan con la administración de estos medicamentos son:

- Gastroenterolesividad
- Nefrotoxicidad
- Antiagregación plaquetaria
- Toxicidad cardiovascular

Debido a esto, se han realizado múltiples estudios, con la finalidad de buscar el mejor medicamento para las diferentes personas, siendo el de menor efectos adversos el cual cumplirá este requisito.

El riesgo de eventos gastrointestinales es alto, especialmente sangrado y ulceras del tracto gastrointestinal superior e inferior.

En el 2015 (Yang M y colaboradores) se realizó una revisión sistemática comparando Coxibs contra AINE´s relativamente selectivos para COX2 contra AINE´s no selectivos; donde no encontraron diferencias en cuanto a complicaciones como ulceras gastrointestinales, ulceras GI sintomáticas o endoscópicas. Con un número comparable igual de total de eventos adversos, gastrointestinales y tasa de abandono en Coxibs y AINE´s relativamente selectivos de COX2; con efectos similares en tolerabilidad y protección GI.

Por lo tanto, no existen estrategias superiores en la prevención de eventos de gastroenterolesividad. Pero actualmente la utilización de prescripción de COXIB o agregar un agente gastroprotector se puede realizar para disminuir este efecto adverso. Aunque se ha observado un incremento significativo para AINE no selectivos cuando se usan glucocorticoides.

Para esto, Scarpignato y colaboradores realizó un árbol con el fin de tomar decisiones para el uso de este tipo de analgésicos.



En cuanto a la nefrotoxicidad, la administración de AINEs no selectivos, en lugar de los inhibidores específicos de la COX-2 (celecoxib y etoricoxib), tienen un riesgo incrementado de hospitalización por lesión renal aguda dentro del primer mes de la primera prescripción de AINE; aunque el riesgo fue solo en pacientes vírgenes a AINEs, tal vez por la exposición pasada de estos medicamentos o debido a la población con menor vulnerabilidad de presentar este efecto adverso.

En cuanto a la toxicidad cardiovascular y la agregación plaquetaria, se ha encontrado que el uso de AINE se asoció con un riesgo significativamente mayor de desarrollar insuficiencia cardíaca, con un riesgo relativo combinado de 1.17. El análisis de los subgrupos mostró un riesgo significativamente mayor entre los usuarios de AINE convencionales con un riesgo relativo de 1.35, pero no en los usuarios de COXIBS en los que el riesgo relativo fue 1.03.

Los principales eventos vasculares que se presentan con el uso de estos analgésicos son: infarto, ACV (no mortal ó muerte vascular), insuficiencia cardiaca y complicaciones gastrointestinales (perforación-sangrado).

Los eventos vasculares más importantes se incrementaron en cerca de 1/3 con Coxibs y con diclofenaco. El uso de Ibuprofeno también aumentó significativamente los eventos coronarios, pero no los eventos vasculares mayores. Con todos los AINES se duplicó el riesgo de insuficiencia cardiaca. Los riesgos vasculares de diclofenaco en altas dosis y posiblemente el Ibuprofeno son comparables con los Coxibs mientras que Naproxeno a dosis altas se asocia con un menor riesgo vascular que otros AINES.

Aunque los AINES aumentan el riesgo vascular y gastrointestinal el tamaño de estos riesgos se puede predecir lo que puede ayudar a guiar la toma de decisiones clínicas.

La magnitud del riesgo de TEV en pacientes con uso actual de AINEs es mayor con diclofenaco, seguido de ibuprofeno, Meloxicam y luego coxibs, y no se encontró un aumento en el riesgo de TEV entre los usuarios de naproxeno. En pacientes con TEV y con factores de riesgo, los analgésicos como diclofenaco, ibuprofeno, celecoxib y meloxicam debe utilizarse con cautela.

Bibliografía

  1. Yang M, Wang HT, Zhao M, Meng WB, Ou JQ, He JH, Zou B, Lei PG. Network Meta-Analysis Comparing Relatively Selective COX-2 Inhibitors Versus Coxibs for the Prevention of NSAID-Induced Gastrointestinal Injury. Medicina 2015; 94: e1592
  2. Masclee, G. M., Valkhoff, V. E., Soest, E. M., Schade, R., Mazzaglia, G., Molokhia, M., & Sturkenboom, M. C. (2013). Cyclo-oxygenase-2 inhibitors or nonselective NSAIDs plus gastroprotective agents: what to prescribe in daily clinical practice?. Alimentary pharmacology & therapeutics, 38(2), 178-189.
  3. Scarpignato, C., Lanas, A., Blandizzi, C., Lems, W.F., Hermann, M. and Hunt, R.H. (2015). Safe prescribing of non-steroidal anti-inflammatory drugs in patients with osteoarthritis – an expert consensus addressing benefits as well as gastrointestinal and cardiovascular risks For the International NSAID Consensus Group. BMC Medicine, 13(55)
  4. Chou CI et al. Adverse Effects of Oral Nonselective and cyclooxygenase- 2-Selective NSAIDs on Hospitalization for Acute Kidney Injury. A Nested Case–Control Cohort Study. Medicine. 2016. 95(9):e2645
  5. Ungprasert P, et al. Nonsteroidal Anti-inflammatory Drugs and Risk of Incident Heart Failure: A Systematic Review and Meta analysis of Observational Studies. Clin. Cardiol. 39, 2, 111–118 (2016)
  6. Bhala N, et al. Vascular and upper gastrointestinal eff ects of non-steroidal anti-infl ammatory drugs: meta-analyses of individual participant data from randomised trials. Lancet 2013; 382: 769–79

Resumen a cargo de Baltazar García Zamora (Algología, INCMNSZ).


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