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Journal Club: Nuevos antidepresivos para el tratamiento del dolor neuropático

El dolor neuropático es uno de los síndromes dolorosos más complejos. Es el resultado del daño neurológico (periférico, central o ambos) en una parte del sistema de transmisión nerviosa del dolor. El tratamiento farmacológico es complicado y en general no se dispone en la práctica clínica actual de fármacos muy eficaces.

Antes de 1980 los antidepresivos triciclicos fueron considerados entre los antidepresivos, el estándar en el tratamiento de diferentes tipos de dolor neuropático. En los 80´s, se introdujeron nuevos antidepresivos, los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina. Se revisaron algunas publicaciones en donde compararon los Inhibidores de la recaptura de serotonina con los anticíclicos, en donde no se demostró la superioridad de los primeros sobre los segundos, aunque si un mejor perfil en efectos secundarios. Recientemente nuevos antidepresivos fueron introducidos en el uso clínico con una reducción significativa de los efectos secundarios y con una eficacia equivalente en el trastorno del ánimo. Estas se pueden clasificar en tres categorías.- a) Inhibidores de la recaptura de serotonina y noradrenalina (venlafaxina y nefazodone), b.- Antidepresivos noradrenergicos y serotoninergicos específicos (mirtazapina), y c.- inhibidor de la recaptura de noradrenalina (Reboxetin).

Venlafaxina, es la más estudiada ha demostrado en ser efectiva en el tratamiento de diversos tipos de dolor. Los otros han sido estudiados en menor extensión, con solo resultados anecdóticos, los datos existentes son insuficientes para concluir cuál de estos medicamentos tiene el mejor perfil y cuál puede ser más efectivo en el tratamiento de dolor neuropático, pero la baja incidencia de efectos secundarios debe ser considerada.

La duloxetina en 10 estudios controlados aleatorizados se encontró un efecto positivo de alivio del dolor en Osteoartritis de rodilla, fibromialgia y polineuropatía diabética, así como efecto negativo en dolor de espalda baja, por lesión espinal e infarto. Una comparación directa entre esta y amitriptilina no se encontró diferencia en la neuropatía diabética dolorosa. En tres estudios controlados aleatorizados se encontró NNT para el 50% o más de 5.3 y 5.7 para dosis de 60 mg/d y 120 mg/d respectivamente, así como en otros se encontró que es efectivo tanto para Fibromialgia como para Neuropatía diabética.

Para milnacipram cuatro estudios controlados aleatorizados se encontró que produce disminución del dolor para fibromialgia, en donde en tres de estos se define como resultado primario la mejoría de al menos 30%.

Algunos estudios aleatorizado soportan buena eficacia de los inhibidores de la recaptura de noradrenalina y serotonina en dolor neuropático y fibromialgia, y en el caso de duloxetina en el dolor de espalda baja.

Se concluye que la eficacia de estos comparándolos con los triciclicos es menor pero que la tolerabilidad es mejor, por lo que los pondríamos en segunda línea de tratamiento aunque por su seguridad podría ser razonable colocarlos como de primera línea.

La desipramina es un triciclico que es más selectivo para la norepinefrina que la serotonina, tiene un pequeño efecto anti colinérgico, en modelos de animales esta tiene un efecto de alivio de a la hiperalgesia térmica pero no a la alodinia mecánica.

Se han desarrollado diversos tratamientos farmacológicos para el dolor neuropático e interpretando los datos de su eficacia y seguridad, envuelven ambigüedades y complejidades substanciales. Se necesita mejorar la adherencia a las guías de tratamiento existentes. Así como nuevos estudios controlados aleatorizados para aumentar la evidencia para guías de tratamiento futuras, así como identificar nuevos medicamentos que demuestren mejores reducciones de dolor, mejor tolerabilidad y seguridad, mejores beneficios en la emoción y funcionalidad.

Bibliografía

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  • Nontricyclic antidepressant analgesics and pain: Are serotonin norepinephrine reuptake inhibitors (SNRIs) any better? C. Peter N. Watson, Ian Gilron. Pain 152 (2011) 2206-2210.
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  • The effect of chronic oral desipramine on capsaicin-induced allodynia and hyperalgesia: a double-blinded, placebo-controlled, crossover study. Mark S. Wallace. Anesthesia and Analgesia October 2002 Vol. 95 no.4 973-978.
  • Antidepresivos para el dolor neuropático. Saarto T, Wiffen PJ. La biblioteca Cochrane Plus, 2008 Número 2

Resumen a cargo de Ismael García (Algología, INCMNSZ).

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