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Journal Club: Ventilación no Invasiva en Cuidados Paliativos.

La ventilación no invasiva (VNI) ha sido usada para aumentar las medidas de apoyo ventilatorio a pacientes con orden de “no intubar” que se encuentran con disnea y falla respiratoria. VNI puede ser mejor opción, ya que puede ser más efectiva para oxigenar al paciente, disminuir la disnea y reducir las dosis de morfina necesarias en pacientes con cáncer en estadio final. El uso de la ventilación no invasiva puede, sin embargo, dar lugar a problemas clínicos complejos para la atención al final de su vida útil, con las preocupaciones acerca de si y cómo debe ser retirada.

Los síntomas respiratorios y la disnea son comúnmente reportados en pacientes con tumores sólidos, con una prevalencia que va desde el 20-80%. Se ha observado que los opioides proporcionan mejoría de este síntoma en pacientes con una enfermedad menos avanzada, además el papel del oxígeno en disnea refractaria en pacientes con cáncer no puede generalizarse. Sin embargo, hay sugerencias que la ventilación mecánica no invasiva (VNI) podría ser una opción para aliviar la disnea en pacientes con cáncer terminal.

Se realizo un estudio por Stefano Nava et al donde se evaluó la aceptabilidad de la VNI (usado únicamente como medida paliativa) frente a la terapia de oxígeno y su eficacia en la reducción de la disnea, y la cantidad de opioide necesaria. Fue un estudio de viabilidad aleatorio en el que se reclutaron pacientes que tenían tumores sólidos e insuficiencia respiratoria. Se utilizó una estratificación en pacientes hipercápnicos (PaCo2 >45mmHg) y pacientes no hipercápnicos (PaCo2 <45mmHg). El tratamiento fue asignado al azar, se mantuvo morfina SC para disminuir la disnea por lo menos un punto en la escala de Borg. Se determino que la disnea disminuyó más rápidamente en el grupo VNI en comparación con el grupo de oxígeno con un cambio en la escala de Borg de -0.58 a -0.23, con una p=0.0012, con un mayor beneficio visto después de la primera hora de tratamiento y en pacientes con hipercapnia.

La dosis total de morfina durante las primeras 48 horas fue más baja en el grupo de VNI (26.9mg) que en el grupo del oxígeno (59.4mg). Con este estudio los hallazgos sugieren que la VNI es más efectiva que el oxígeno para reducir la disnea y disminuir la dosis de morfina necesaria en pacientes con estados terminal de cáncer. Se necesitan más estudios para confirmar estos hallazgos, así como valorar la supervivencia.

Según Anna L Carlucci et al, hay un grupo de pacientes con condiciones particulares como EPOC que presenta frecuentemente manifestaciones de falla respiratoria aguda o crónica. La toma de decisiones en cuanto el manejo sintomático de estos pacientes varía considerablemente, ya que en muchas ocasiones los médicos son incapaces de establecer un pronóstico de sobrevida preciso, por lo que la instauración de medidas para paliar la disnea, el dolor, la fatiga y la depresión ocurre a menudo tardíamente.

Se considera apropiado que la toma de decisiones respecto a los cuidados que el paciente desea recibir en las fases avanzadas de la enfermedad se realice antes de que se instaure la falla respiratoria o de que el enfermo pierda la capacidad para la toma de decisiones. En relación a esto en el 2008 la Auditoria Nacional para el EPOC identificó que sólo 13% de las unidades médicas brindan información sobre las manifestaciones del EPOC severo a los enfermos cuando éstos se encuentran estables y menos del 25% de los pacientes dependientes de oxígeno han platicado sobre los cuidados que desean con el equipo médico. Aunque pareciera obvio que el momento menos adecuado para discutir estos temas es durante las exacerbaciones de la enfermedad, es precisamente durante estos momentos que estas conversaciones tienen lugar.

Debido a la dificultad que presentan los clínicos para establecer un pronóstico de sobrevida y a las decisiones que se llevan a cabo derivadas de dichos pronósticos (Mantener, retirar o no iniciar estrategias de soporte vital) Curtis et al, ha propuesto algunos criterios que motivarían a hablar sobre la necesidad de cuidados paliativos con el enfermo con EPOC. Entonces surge la interrogante ¿cuándo debería iniciarse la paliación en los pacientes con EPOC en estado avanzado?

Los cuidados paliativos deberían estar disponibles en cualquier momento del curso de la enfermedad respiratoria crónica en que el paciente se vuelve sintomático. Existen estudios que han demostrado que pacientes con EPOC severo estable tienen un estado de salud significativamente menor (físico, social y emocional ) que los pacientes con cáncer pulmonar de células no pequeñas, además los síntomas de ansiedad y depresión se encontraban presentes en mucho mayor frecuencia entre los pacientes con EPOC. Desafortunadamente, a pesar de estos los pacientes con enfermedades respiratorias terminales tienen mucho menos acceso a una atención paliativa integral que los pacientes con una enfermedad maligna. Se ha observado que el grado de obstrucción de la vía aérea no correlaciona con los síntomas de disnea, depresión, estado funcional ni con los deseos del paciente de recibir o no maniobras invasivas en caso de una agudización.

El tratamiento del paciente con EPOC en cualquier estadio pero especialmente en el que se encuentra en cuidados paliativos deberá enfocarse primordial pero no exclusivamente en aliviar la disnea, mejorar la tolerancia al ejercicio y disminuir la posibilidad de exacerbaciones.

Dentro de las medidas no invasivas con un nivel de evidencia A para la disminución de la intensidad de la disnea y disminución de la ansiedad y depresión y mejora en la capacidad para ejercicio está la rehabilitación. La ventilación no invasiva (NIV) ha demostrado ser una herramienta útil en cuidados paliativos porque mejora la disnea y la calidad de vida, sobre todo durante las exacerbaciones, sin modificarla sobrevida a largo plazo, pero sí podría ganar algún tiempo extra. Sus detractores afirman que es inapropiada en cuidados paliativos porque genera un incremento en el uso de recursos médicos, prolonga la agonía e intensifica el sufrimiento.

En general se sugiere que sea el paciente quien decida si quiere o no recibir cuidados con ventilación no invasiva NIV, siempre y cuando este haya tomado la decisión con toda la información necesaria y en una fase estable de la enfermedad. El oxígeno es una medida que se prescribe con frecuencia, aunque el paciente no cuente con criterios claros, sin embargo cuando se le compara con aire, no ha demostrado generar un alivio mayor. Las únicas drogas con un efecto demostrado sobre la disnea son los opioides por sus efectos en los receptores mu del tallo cerebral que disminuyen el impulso respiratorio y la ansiedad, además de la disminución de la respuesta a la hipercapnia y la disminución del consumo de oxígeno en reposo. A pesar de que se ha proscrito el uso de opioides en EPOC por riesgo de depresión respiratoria y mayor hipercapnia, sin embargo múltiples indicaciones no han encontrado evidencia de que el uso a dosis adecuadas, acelere la muerte. Aún así en el contexto paliativo su uso se justifica con el principio de doble efecto.

Según un estudio realizado por Susan K Baxter, concluyo que el uso de la ventilación no invasiva fue descrita como beneficiosa y no fue percibida como un impacto adverso al final de la vida en pacientes tanto por los cuidadores y por la mayoría de profesionales de la salud. En conclusión el retiro de ventilación no invasiva parece involucrar aspectos éticos, prácticos y emocionales para el médico paliativo. Se requieren lineamientos de práctica y una directriz ética clara para identificar el momento oportuno para precisar su retiro.

Bibliografía

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  6. Marta Vilaça.the role of noninvasive ventilation in patients with “do not intubate” order in the emergency setting, plos one, 2016:12-987.
  7. Annalisa Carlucci. End-of-life discussion, patient understanding and determinants of preferences in very severe copd patients: a multicentric study. journal of chronic obstructive pulmonary disease. 2016: 1-7

Resumen a cargo de Heidy Rojas Rodríguez (Algología, INCMNSZ).


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