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Journal Club: Contrato conductual para el uso de opioides.

Desde finales de los 90´s ha habido una explosión en el uso de opioides en EE.UU. entre 200 y 2009 el número de prescripciones aumento 48% mientras que el número de miligramos prescritos aumento en un 402%.(1) Este aumento ha conducido a una epidemia de sobredosis y muertes por uso de opioide llegando a contabilizar 16,235 muertes en el año 2013 lo cual representa un aumento del 300% con respecto a 1999 coincidiendo con el aumento en las ventas de opioides en el mismo periodo.(2)

Es importante tomar en cuenta que el riesgo asociado al uso de opioides no debe condicionar el abandono de su uso debido a malas impresiones, ya que muchos expertos en dolor están de acuerdo en que los opioides continúan siendo la analgesia disponible más efectiva. (3)

Entre muchas estrategias que se sugieren para maximizar la seguridad en el uso de opioides el uso del contrato opioides, estos pueden ser valiosos para clarificar limites en el tratamiento y hace más fácil identificar e intervenir en casos de conductas aberrante Muchas asociaciones incluyendo American Pain Society, American Society of Addiction Medicine and British Pain Society.(2)

Los acuerdos escritos se empezaron a usar en la clínica hace más de 40 años, originalmente para el propósito de protección en caso de pacientes quienes expresaban ideas suicidas.(4)

Un contrato opioide, también llamado acuerdo opioide, contrato de prescripción o acuerdo paciente proveedor es un acuerdo escrito formal entre un paciente y un proveedor de servicios de salud que detalla la responsabilidad de cada participante durante la terapia opioide.(1)

En su redacción se deben incluir elementos como el tipo de medicación y la dosis prescrita, los objetivos de esta terapia y potenciales eventos adversos(5), también deberá incluir el acuerdo con el paciente donde se compromete a tomar la medicación de acuerdo a la prescripción descrita, no pedir resurtimientos de manera prematura y obtener los opioides de 1 solo proveedor y 1 sola farmacia.(2)

El propósito es mejorar la calidad de la atención y reducir el potencial uso inadecuado o recreativo de los opioides. Aunque su uso se ha incrementado, aún existe poca evidencia acerca de su efectividad para evitar estas situaciones.(1) una revisión por Cochrane de RCT de acuerdos escritos paciente-proveedor en 2007 concluyo que “ no hay suficiente evidencia disponible para recomendar el uso rutinario de acuerdos escritos en servicios de salud para mejorar la adherencia de los pacientes”.(4)

Albretch et al en estudios con grupos focales manifestaron que los pacientes ven este contrato de manera favorable ya que para ellos representa la seriedad de este tratamiento y el hecho de que “alguien se preocupa por ellos” además los proveedores lo ven como una oportunidad para comunicar ampliamente al paciente el tratamiento que va a recibir.(1)

Por otra parte algunos detractores del uso de estos instrumentos alegan que el lenguaje usado tiende a ser poco entendible por los pacientes o utilizar un tono intimidante,(1) que tienden a enfatizar las obligaciones de los pacientes y a minimizar el rol del médico en la diada.(5) y que la falta de definiciones concretas en algunos términos como abuso, mal uso, adicción y acuerdo debe limitar su uso.(1) Además pueden tener un efecto deletéreo en la relación médico-paciente y debilitar el proceso del consentimiento informado legítimo.(6)

Tanto pacientes como proveedores mostraron dudas similares con respecto al uso de estos instrumentos como la valides legal de este instrumento, el pobre entendimiento del contenido del propósito e incluso el desconocimiento inicial de algunos pacientes del hecho de haber firmado dicho documento, Penko et al reporto que al cuestionar a pacientes acerca de la existencia de un acuerdo paciente-proveedor entre ellos y su médico de atención primaria se obtuvo una sensibilidad de 61.1% y una especificidad de 64.6% lo cual se podría interpretar como que más de un tercio de los pacientes que tienen un contrato opioide pueden desconocer la existencia de este,(7) también muchos pacientes manifestaban un sentimiento de obligación hacia la firma de dicho documento ya que creían que era la única manera en la cual podrían conseguir su medicación.

Por otra parte algunos de los términos que se manejan comúnmente en los contratos como las reglas de única farmacia para surtir los medicamentos puesto que manifestaban que esto los dejaba vulnerables al abasto de la propia farmacia y que en casos de desabasto esto los obligaba a cambiar la prescripción aun cuando no fuera necesario; También la regla de la vigilancia del resurtimiento de las recetas provocaba conflictos en el entendido que al solo poder resurtir en una misma farmacia, al salir de vacaciones se les hacía obligatorio resurtir prematuramente sus recetas lo cual despertaba cuestionamientos por parte de los farmacéuticos y sentimientos de desconfianza o “ser tratados como adictos” en los usuarios.(1)

Por último la inclusión de test de orina también fue motivo de discusión entre usuarios y proveedores ya que mientras para los proveedores era una parte importante, para los usuarios era un símbolo de desconfianza y no entendían su objetivo.(1)

Por otra parte tanto pacientes como proveedores coincidieron en que creían que el hecho de firmar dicho contrato no sería efectivo en controlar el mal uso o uso recreativo de los medicamentos, cuando una persona tenia dicho propósito.(1)

Aunque estos aspectos deben ser tomados en cuenta y aun no se cuenta con una posición clara en la mayoría de los casos acerca del beneficio o falta de este en el uso de acuerdos opioides, estos pueden tener un rol importante en mejorar el manejo del dolor y reducir el riesgo del uso de opioides, permite al practicante establecer y guiar un dialogo abierto con el paciente acerca de los riesgos y beneficios del tratamiento, promueve una relación de cooperación y la búsqueda de otros tipos de tratamientos si los opioides no logran su objetivo.(3)

Bibliografía

  1. Albrecht JS, Khokhar B, Pradel F, et al. Perceptions of patient provider agreements. Journal of pharmaceutical health services research: an official journal of the Royal Pharmaceutical Society of Great Britain. 2015;6(3):139-144. doi:10.1111/jphs.12099.
  2. Kirpalani D. How to Maximize Patient Safety When Prescribing Opioids. PM R. 2015 Nov;7(11 Suppl):S225-35. doi: 10.1016/j.pmrj.2015.08.016.
  3. Cheatle MD, Savage SR. Informed Consent in Opioid Therapy: A Potential Obligation and Opportunity. Journal of Pain and Symptom Management. 2012;44(1):105-116. doi:10.1016/j.jpainsymman.2011.06.015.
  4. Helft PR, Williams JR, Bandy RJ. Opiate written behavioral agreements: a case for abandonment. Perspect Biol Med. 2014 Summer;57(3):415-23. doi: 10.1353/pbm.2014.0027.
  5. Argoff CE1, Viscusi ER. The use of opioid analgesics for chronic pain: minimizing the risk for harm. Am J Gastroenterol Suppl. 2014 Sep 10;2(1):3-8. doi: 10.1038/ajgsup.2014.3.
  6. McGee S1, Silverman RD. Treatment agreements, informed consent, and the role of state medical boards in opioid prescribing. Pain Med. 2015 Jan;16(1):25-9. doi: 10.1111/pme.12580. Epub 2014 Oct 7.
  7. Penko J, Mattson J, Miaskowski C, Kushel M. Do Patients Know They Are on Pain Medication Agreements? Results from a Sample of High-Risk Patients on Chronic Opioid Therapy. Pain medicine (Malden, Mass). 2012;13(9):1174-1180. doi:10.1111/j.1526-4637.2012.01430.x.

Resumen a cargo de Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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