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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Perfil del paciente con VIH.

El tratamiento eficaz para el VIH ha dado lugar a una dramática reducción en la incidencia de SIDA y muertes relacionadas al VIH. El manejo tardío se asocia a una mayor morbimortalidad, supervivencia más corta, aumento en los costos sanitarios y aumento en las tasas de transmisión del virus. En un estudio retrospectivo realizado en París con la finalidad de valorar el perfil epidemiológico de los pacientes infectados por el VIH en un intento de identificar los factores asociados con el diagnóstico tardío se encontró:

  1. Alta proporción de pacientes infectados sin diagnosticar. Esta falta de detección fue más marcada en pacientes con las siguientes características: mayor edad, heterosexualidad y escaso acceso a atención,
  2. Una alta tasa de transmisión de VIH que persiste, a pesar de las medidas de protección propuestas.

Actualmente, algunas investigaciones han mostrado resultados relevantes donde se menciona en primer lugar y punto más interesante, que las personas con VIH presentan niveles significativamente más bajos de apoyo social en comparación con los pacientes con enfermedades diferentes. Esto parece estar atribuido a la intensa estigmatización social de las personas que viven con VIH / SIDA, esto es alarmante ya que estos pacientes, a menudo experimentan sentimientos de angustia por los síntomas físicos relacionados con la enfermedad y al mismo tiempo el incremento del aislamiento en relación con la estigmatización social, que pueden privarlos de estimulación externa y causar síntomas de depresión y trauma. Una entidad diferente y no menos importante es el dolor crónico donde ha demostrado una asociación positiva entre el apoyo social y el buen funcionamiento físico y psicológico. En contraposición hay una relación significativa entre la falta de apoyo social y exacerbación de dolor, discapacidad y trastornos psicológicos. Este carácter estigmatizante del VIH es algo que diferencia esta enfermedad de otras que también pudieran ser etiquetadas como graves o importantes como es el caso del cáncer. El paciente con VIH, como el oncológico, se enfrenta casi siempre al embotamiento afectivo o incredulidad en el momento del diagnóstico, al temor a la muerte, al miedo al deterioro físico, a los efectos secundarios del tratamiento que les puede salvar la vida, etc. pero además, y a diferencia del paciente oncológico, la persona con VIH se enfrenta a un tratamiento muy complejo que requiere un gran esfuerzo y disciplina para conseguir la adherencia adecuada, al miedo a infectar a otras personas o a la culpabilidad de ya haberlo hecho. Siente, además, preocupación por la aparición en cualquier momento de enfermedades oportunistas que todavía deterioren más su estado de salud, le preocupa la aparición de síntomas neurológicos y sobre todo, teme algo mucho peor que la muerte física: la social. Este temor a menudo le lleva a ocultar desde un principio su diagnóstico, lo que a su vez le resta posibilidades de expresar sus emociones y de recibir apoyo social. La angustia relacionada con la dignidad se trata en diversos aspectos de los problemas psicológicos, sociales, existenciales y espirituales que se enfrentan los pacientes con enfermedades que amenazan la vida. La dignidad se define como la cualidad de ser merecedor de honor o respeto y en este caso nos enfrentamos a pacientes que además del deterioro de la salud, tienen un sentido de la dignidad amenazada. La dignidad relacionada con la angustia se refiere a una variedad de fuentes que inciden en el sentido de la autoestima del paciente, tales como el dolor, deterioro funcional, problemas de independencia, y los problemas de privacidad. El modelo de la dignidad postula que las influencias en la angustia relacionada con ésta, se pueden dividir en tres categorías principales:

  1. Las preocupaciones relacionadas con la enfermedad, incluidos los factores derivados de, o asociado a, la propia enfermedad (por ejemplo, síntomas, la capacidad funcional).
  2. La dignidad repertorio de conservación, que incluye un tema de conservación de perspectivas, que son cualidades o visiones del mundo (por ejemplo, el papel de la autonomía / control).
  3. La dimensión de la dignidad social, que incluye factores sociales o externos.

Sin embargo, debido a que se ha desarrollado en el contexto de un entorno clínico y de cuidados paliativos que involucra principalmente enfermedades como el cáncer, el modelo de la dignidad no se ha aplicado a la comprensión de las enfermedades que son altamente estigmatizados (por ejemplo, VIH / SIDA, trastornos mentales, enfermedades venéreas, la lepra, y ciertas enfermedades de la piel). Los temas predominantes en relación con enfermedades socialmente etiquetadas, como el abandono y la discriminación, no se han considerado en este modelo o como factores asociados. . La naturaleza de la estigmatización del VIH puede exacerbar los impactos de abandono y cuidados de la salud en los pacientes que sufren en las zonas con recursos limitados donde son insuficientes los trabajadores, los medicamentos, y las instalaciones. Los pacientes a menudo experimentan la evitación, el abandono y rechazo debido al temor de contagio y el estigma. Esta experiencia negativa podría afectar al paciente con HIV en su decisión de búsqueda de ayuda haciéndolos más vulnerables al desarrollo de alexitima debido al solapamiento de estructuras cerebrales y habilidades cognitivas alteradas por el virus, reportes de procesamiento emocional indiferenciado y poca claridad en respuestas electrocorticales durante la regulación emocional, evidencia de desórdenes somatomorfos y relacionados al estrés inducidos por la alexitimia, que se manifiestan en funcionamiento psicoinmune. En un estudio transversal y prospectivo reciente realizado en la Universidad de Miami, FL USA. se obtuvo información de 172 personas VIH+, en su mayoría mujeres, en diferentes etapas de la enfermedad y se dividieron en grupos homogéneos en las variables de alexitimia, estado de ánimo y funcionamiento psicosocial, con base en su rasgo de alexitimia. Para las variables de interés se utilizaron las escalas TAS-26, para el funcionamiento neurocognitivo (velocidad psicomotora y funcionamiento ejecutivo) el TMT, para demencia asociada al VIH el HDS (velocidad psicomotora, memoria, construcción visoespacial y atención), para el funcionamiento cognitivo general el MMSE, para síntomas depresivos el BDI, para ansiedad la subescala de Estado de la IDARE, para el estrés percibido PSS; se tomaron muestras de orina para cortisol y norepinefrina, así como conteo de linfocitos CD4 y carga viral sérica. Únicamente las variables de cortisol y norepinefrina se tomaron en línea base y seis meses después, todas las demás, en línea base. Los resultados mostraron que los pacientes con un rasgo elevado de alexitimia presentaron: mayor demora en la terminación de tareas de funcionamiento ejecutivo (disfunción neurocognitiva), mayores niveles de ansiedad, depresión y estrés percibido (distrés psicológico), de norepinefrina y una proporción significativa de norepinefrina/cortisol (parámetros asociados con un estado de hiperactividad del sistema simpático), así como mayor carga viral (estado más avanzado de la enfermedad). Este estudio aporta evidencia para un modelo que implica las consecuencias negativas en la salud en VIH como una función de conductas alexitímicas. Además, el aumento de la carga viral dentro de las estructuras corticales asociadas con el procesamiento emocional puede resultar en un mecanismo de retroalimentación negativo con el funcionamiento psiconeuroinmunológico en VIH. Algunas intervenciones para mejorar la alexitimia incluyen didáctica sobre las emociones, como escritura emocional y reducción de estrés mediante atención plena. Un importante subgrupo y altamente vulnerable incluye aquellos pacientes geriátricos con esta patología, los cuáles además del diagnóstico de base presentan factores agregados asociados con la edad:

Síndromes Geriátricos:

En general para todos los pacientes con este padecimiento se ha visto que la Terapia Cognitivo Conductual ha mostrado beneficio a largo plazo sobre el estrés y un efecto a corto y largo plazo sobre la depresión en personas que viven con una infección por VIH.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Ana Gabriela Medina Torres (Algología, INCMNSZ).


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