Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: El papel de los opiodes en los trastornos de la ventilación durante el sueño.

Desde 1990 la prescripción de opioides para el tratamiento del dolor ha incrementado sustancialmente y con ello la ocurrencia de efectos secundarios. Existe una relación clara entre el consumo de opioides y la presencia de trastornos de la respiración durante el sueño, alcanzando una frecuencia del 70 hasta el 85% de los usuarios, con una alta proporción de casos moderados y severos. Casi el 20% de la población de América del Norte padece de dolor crónico, aproximadamente 1/5 de estos pacientes son consumidores de opioides. La morfina, metadona, oxicodona, fentanilo, se utilizan con frecuencia para manejo de dolor posoperatorio, adicción, o dolor crónico. Se han asociado a mayor riesgo de apnea del sueño, sobretodo en apnea central del sueño (ACS) y tienden a contribuir a la hipoxemia.

Es importante aclarar algunos términos como lo es la Apnea que se define como un cese del flujo inspiratorio mayor del 90% de reducción en la señal de flujo de aire de = 10 segundos. Una apnea obstructiva se define como la ausencia de flujo de aire en la presencia de excursiones torácicas y abdominales. Mientras que una apnea central se define como la ausencia de flujo de aire con la desaparición de movimientos torácicos y abdominales. La Hipopnea es una reducción del 30% en la señal de flujo de aire con duración de = 10 segundos asociados con la disminución =4% de la saturación de oxígeno. El dolor, el control de la respiración, las respuestas al estrés, el apetito y la termorregulación son mediados a través del sistema opioide endógeno. Los agonistas de los receptores opioides mu entrañan el riesgo de desencadenar depresión respiratoria potencialmente letal. El compromiso de la ventilación mediada por opioide está determinada por: la depresión central de la frecuencia y la amplitud de las ventilaciones, las respuestas reflejas, la disminución de la capacidad del cerebro para despertar, así como la disfunción de la vía aérea superior.

Si bien el manejo de la apnea obstructiva del sueño generalmente tiene éxito con la terapia de presión positiva continua (CPAP), la estrategia para el manejo de apneas centrales es más complicado, y no hay un consenso universalmente aceptado en las pautas de tratamiento. Los patrones respiratorios anormales que se han asociado al uso de oipiodes son: Respiración atáxica, respiración de Biot, Respiración de Cheyne Stokes, Apnea Obstructiva del Sueño (OSA) y Apnea Central del Sueño (CSA), que agrupa a las condiciones caracterizadas por la ocurrencia de pausas en el flujo aéreo en ausencia del esfuerzo respiratorio correspondiente, lo que contrasta con OSA, donde el esfuerzo respiratorio se efectúa en contra de una obstrucción de la vía aérea superior. La prevalencia de OSA es menos que la de CSA ( 10% vs 60%) y la hipoxemia se presenta hasta en el 62.5% de los pacientes.

Los pacientes usuarios crónicos de opioides pueden presentar obstrucción debido a la reducción en la activación de la musculatura de las vías aéreas superiores. La depresión central tienen que ver con una inhibición de los mecanismos que disparan la ventilación en respuesta a la hipoxia y la hipercapnia, con el tiempo la respuesta a la hipoxia puede recuperarse e incluso verse incrementada pero en la hipercapnia no, lo que explica que un buen número de estos pacientes presenten niveles limítrofes de Pa CO2.

Los mecanismos fisiopatológicos del sueño relacionado con los trastornos respiratorios inducidos por opioides, son poco conocidos. Sin embargo, los recientes hallazgos de Teichtahly colaboradores, explican que el desarrollo de la apnea del sueño central se debe a la deficiente respuesta de la mecánica ventilatoria hipercápnica que conduce e intensifica la respuesta ventilatoria hipóxica.

Un metanalisis realizado por Marie-Lou Filiatrault et al se demostró que el uso crónico de opioide podría aumentar el riesgo de trastornos respiratorios durante el sueño en pacientes con SAOS, con un efecto medio en el índice de apnea central. Existen algunos fenotipo que se han identificado como factor de riesgo para apnea central del sueño como son la edad avanzada, mayor IMC, sexo masculino uso de benzodiacepina y altas dosis de opioides eran factores de riesgo para apnea central del sueño.

Dentro del manejo que se puede instaurar en aquéllos pacientes que presenten esta complicación, destaca la evaluación minuciosa de la necesidad del tratamiento crónico con opioides, la implementación de terapias adyuvantes no opioides para tratar de disminuir o eliminar el tratamiento opioide. De no ser posible se sugiere dar manejo al trastorno de la ventilación, para lo que se han usado diversas estrategias no invasivas de ventilación como CPAP, Bilevel ST, servoventilaciòn adaptable (ASV), siendo esta última la que cuenta con mayor evidencia a favor. La servoventilaciòn adaptable ASV permite un soporte inspiratorio variable además de una presión espiratoria automática o programada (presión positiva de la vía aérea de 5.0 cm H2O, presión mínima de soporte 3.0 cm H2O, presión máxima de soporte 10.0 cm H2O). Para minimizar el riesgo de hiperventilación crónica el soporte durante la inspiración varía en cada ciclo basado en los niveles ventilatorios medidos en el paciente. ASV está contraindicada en los pacientes con falla cardiaca NYHA II-IV con falla cardiaca izquierda LVEF menor a 45% y con un índice apnea-hipopnea central mayor a 50%, debido a un aumento en la mortalidad demostrado en el estudio SERVE HF.

Bibliografía

  1. Colin M. Shapiro, et al. Home-use servo-ventilation therapy in chronic pain patients with central sleep apnea: initial and 3-month follow-up. Sleep Breath (2015) 19:1285–1292.
  2. Van Ryswyk E, et al.Opioids and Sleep Disordered Breathin.CHEST 2016
  3. Troitino, N. Labedi, T. Kufel, A. El-Solh.Positive airway pressure therapy in patients with opioid-related central sleep apnea.Sleep Breath (2014) 18:367–373.
  4. Wang D, Eckert DJ, Grunstein RR. Drugs effects on ventilator control and upper airway physiology related to sleep apnea. Respiratory Physiolgy & Neurobiology 2013; 188: 257-266.
  5. Sandra Nordmann, A prospective, longitudinal study of sleep disturbance and comorbidity in opiate dependence (the ANRS Methaville study): Psychopharmacology (2016) 233:1203–1213.
  6. Sameer Hassamal, MD. A Narrative Review: The Effects of Opioids on Sleep Disordered Breathing in Chronic Pain Patients and Methadone Maintained Patients, The American Journal on Addictions, 25: 452–465, 2016.
  7. Lynn R. Webster. Comparative Effects of Morning vs Evening Dosing of Extended-Release Hydromorphone on Sleep Physiology in Patients with Low Back Pain: A Pilot Study. Pain Medicine 2015; 16: 460–471.
  8. Marie-Lou Filiatrault, Medium Increased Risk for Central Sleep Apnea but Not Obstructive Sleep Apnea in Long-Term Opioid Users: A Systematic Review and Meta-Analysis. Journal of Clinical Sleep Medicine, Vol. 12, No. 4, 2016.
  9. Denis Correa. Chronic Opioid Use and Central Sleep Apnea: A Review of the Prevalence, Mechanisms, and Perioperative Considerations. 2015,Volume 120 anesthesia-analgesia.

Resumen a cargo de Heidy Rojas Rodríguez (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?