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Journal Club: El objetivo y eficacia de radioterapia en cuidados paliativos.

La radioterapia paliativa es ampliamente utilizada para aliviar los síntomas del tumor primario o de sitios de enfermedad metastásica. Los ensayos clínicos han demostrado que el tratamiento hipo-fraccionado proporciona beneficios sintomáticos equivalentes a tratamientos más largos, incluso con una toxicidad limitada.

Hay muchos factores que pueden influir en la decisión de ofrecer radioterapia paliativa fraccionada. Estos incluyen: estado del paciente, sitio anatómico de la enfermedad, diagnóstico primario, comorbilidades, edad, tiempo de viaje para acceder al centro de tratamiento y la esperanza de vida estimada de los pacientes.

Las metástasis óseas son la causa más común de dolor relacionado al cáncer y es el síntoma más frecuente que requiere tratamiento; y estas metástasis óseas son debido por neuroinervación por vía hematógena. Las metástasis espinales son comunes en el escenario de cáncer metastásico, afectando al 60% a 70% de los pacientes con cáncer avanzado. La radioterapia paliativa es el estándar de oro como tratamiento eficaz para el manejo sintomático del dolor óseo inducido por cáncer.

Los meta-análisis han demostrado que solo el 25% de los pacientes alcanzan un alivio completo del dolor con radioterapia, el 41% alcanzaran un alivio parcial del dolor y el inicio de la analgesia es de 4 – 6 semanas. Se ha sugerido teóricamente la utilización de gabapentinoides para disminuir la sensibilización central que existe en el dolor óseo metastásico, al unirse a los canales de Ca subunidad a2-d para reducir el dolor; por lo que se ha utilizado de manera anecdótica junto con radioterapia paliativa para la disminución del dolor óseo metastásico suponiendo que presenta un componente neuropático, pero la evidencia indica que no existe beneficio alguno la utilización de pregabalina junto con radioterapia para la disminución del dolor óseo metastásico.

La llamarada de dolor o “pain flare” es un empeoramiento transitorio del dolor óseo en el sitio radiado, su fisiopatología es desconocida, se sugiere que se debe a edema en el periostio del hueso radiado, compresión secundaria nerviosa o debido a liberación de citoquinas inflamatorias. La tasa de prevalencia oscila entre el 2-40% y se ha demostrado que está asociado a un impacto negativo en la funcionalidad y el estado de ánimo de los pacientes. Para evaluarla se define como cualquier aumento del EVA en el diario de dolor por día respecto a los niveles basales sin disminución de los analgésicos, o un aumento en el 25% en el consumo diario de analgésicos sin disminución de la puntuación del dolor. El hombre y tener un Karnofsky > 70% son factores de riesgo de desarrollar la llamarada de dolor.

Comparada con placebo, la dexametasona (8 mg de dexametasona tomado 1 hora antes de la radioterapia a sitios dolorosos (secundarios a 1 o 2 metástasis óseas) y tomado la misma dosis 4 días después de la radioterapia) reduce la incidencia del dolor en llamarada, así como una reducción de náusea y mejoría en la actividad funcional, sin efectos adversos serios. A pesar de que el NNT es alto (9-11), este estudio concluye que el uso profiláctico de dexametasona debería ser adoptado como un estándar de cuidado en pacientes que reciben radioterapia paliativa en el tratamiento de metástasis óseas dolorosas.

Los efectos adversos espinales (SAE) clínicamente significativos después de radioterapia convencional para metástasis espinales no complicadas. Se definió SAE como fractura del cuerpo vertebral sintomática, hospitalización resultante de dolor incontrolable en el cuerpo espinal previamente radiado, procedimientos invasivos para control de dolor, cirugía de columna radical, deterioro de síntomas neurológicos o compresión medular o de cauda equina. La radioterapia en una sola dosis esta asociada a mayor incidencia de SAE.

El promedio de dosis de radioterapia para pacientes con sangrado de tubo digestivo es de 30 Gy en 10 fracciones. Después de 2 días, en promedio, de inicio de radioterapia, el 73% de los pacientes alcanza hemostasis, con una dosis de 6 Gy, con re sangrado en 36% de estos pacientes. El nivel promedio de hemoglobina aumenta a 9.0 g/Dl. El promedio de volumen de transfusión de glóbulos rojos puede disminuir de 1120 a 280 ml. El promedio de días libres de sangrado en promedio es de 27 días, con una media de sobrevida de 63 días. Algunos efectos adversos atribuibles a la radioterapia fueron náusea, efusión pleural, fatiga, vómito, diarrea, hipertensión, neutropenia para quienes tenían quimioterapia concurrente. La radioterapia paliativa para pacientes con sagrado gástrico alcanza hemostasis en un periodo corto de tiempo (2 días) y persiste por más de 1 mes, por lo que es una buena opción de tratamiento para pacientes con una expectativa de vida corta.

El cáncer de páncreas es la cuarta causa de muerte relacionado al cáncer, con 5 años de supervivencia total. El único tratamiento potencialmente curativo es la cirugía mientras que la quimio radiación es el tratamiento mas utilizado. Los pacientes con enfermedad localmente avanzada tienen mas síntomas. El síntoma común es dolor por invasión neuronal y obstrucción del conducto pancreático. la radioterapia paliativa en pacientes con cáncer de páncreas irresecable es un método que mejora el dolor local. La dosis más usada fue un total de 30 Gy en diez fracciones. Los pacientes tratados con radioterapia paliativa obtuvieron un mejor rango de supervivencia y fue bien tolerada. Hasta un 55% de los pacientes tienen buen control del dolor sin tratamiento farmacológico, hasta 39% existe reducción del consumo de analgésicos y un 6% no presenta cambios en el consume de analgésicos. La supervivencia en 1 año es del 16.3%. Los factores predictivos de supervivencia son: hombre, tumor en la cabeza del páncreas, sin perdida de peso y sin metástasis.

Como consecuencia de la dinámica implacables de muchos tumores malignos humanos, la recurrencia local de la enfermedad es un problema clínico común. Los radio-oncólogos durante mucho tiempo han estado interesados en la repetición de administración ciclo de radioterapia a un volumen previamente irradiado (reirradiación) porque dicho tratamiento podría proporcionar un beneficio clínico vale la pena en términos de alivio de los síntomas o incluso a veces curar después del diagnóstico de recidiva local o regional o segundos tumores primarios en una región pre-tratada.

En cuanto a la reirradiación de metástasis óseas dolorosas el plazo es 2 meses, con una sola fracción paliativa de 8 Gy o 20 Gy en múltiples fracciones (5-8) y observar el radio de respuesta a los 2 meses, la dosis depende no del tejido óseo si no del tejido circundante como intestino (24 Gy en 6 fracciones es inelegible).

La mortalidad global a los 30 días post radioterapia es de 14,1%. La radioterapia paliativa en el pecho para CA de pulmón representó (15,7%) y se asoció con una mortalidad a 30 días de 14,0%, y esto se relacionó significativamente con el fraccionamiento. La mortalidad a los 30 días fue significativa en relación con el sexo, edad, diagnóstico principal, zona de tratamiento, estado socio económico y fraccionamiento de la radioterapia.

El estatus socioeconómico ha demostrado impactar significativamente, las razones de esto no es del todo claro. Las mujeres tuvieron una reducción del 16% en la probabilidad de muerte a los 30 días en comparación con los hombres. En cuanto al fraccionamiento; los que recibieron 10 o más fracciones tuvieron 90% menos de probabilidades de morir dentro de los 30 días siguientes al inicio de la radioterapia en comparación con los que recibieron una sola fracción. La mortalidad a 30 días con 1-2 fracciones fue notablemente más alto, esto apoya el uso de la mortalidad a 30 días como medida de tomas de decisiones clínicas con respecto a radioterapia paliativa. Además la radioterapia paliativa esta contraindicada en pacientes con sobrevida menor a 4 semanas.

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Resumen a cargo de Baltazar García Zamora (Algología, INCMNSZ).


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