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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor postoperatorio persistente.

La IASP define el dolor posoperatorio persistente como aquel que se mantiene después de los 3 meses después de una cirugía. Hay que descartar otras causas. No se limita a cirugía mayores, las consecuencias son significativas, no sólo en términos de sufrimiento y disminución en la calidad de vida, sino en aumento en los costos de cuidado de la salud.

La incidencia varía de acuerdo con la definición y el procedimiento quirúrgico de un 5-50%. Las cirugías que se encuentran más asociadas son: amputaciones, cirugía de mama, toracotomía, reparación de hernia inguinal, bypass coronario y cesárea.

En Sao Paulo en el 2016 se realizó un estudio observacional, prospectivo, en el que se incluyeron pacientes adultos, programados a cirugía (toracotomías, histerectomías, mastectomías, reparaciones de hernia inguinal, tiroidectomía, colecistectomías laparoscópicas, amputaciones, reemplazos totales de rodilla y cadera). Se excluyeron pacientes con ASA IV. Se les aplicó la versión portuguesa del Brief Pain Inventory Short Form (BPI-SF). La incidencia de dolor posoperatorio persistente fue del 28%. Con intensidad moderada a grave fue del 12.6%, mayor dolor posoperatorio agudo (24 horas) se asoció a mayor incidencia de dolor posoperatorio persistente en el 38.8%. La cirugía que menos se asoció fue la colecistectomía laparoscópica (8.3%), los reemplazos totales de cadera y rodilla se asociaron a mayor incidencia de dolor posoperatorio persistente (50%). Hubo mayor incidencia de dolor posoperatorio persistente en pacientes que tenían dolor preoperatorio en la zona relacionada en el 51.4% y pacientes con cirugías previas en el área (26.3%).

Los factores de Riesgo para DCPP son: dolor preoperatorio, consumo alto de analgésicos previo a la cirugía e intensidad del dolor postoperatorio alto. Se ha reportado una alta correlación entre el DCPP y la catastrofización del dolor, ansiedad, miedo a la cirugía y al dolor postoperatorio, falta de soporte en el ambiente del paciente y respuesta exagerada ante el estímulo del dolor.

Algunas medidas que ayudan a disminuir el DCPP son:

  1. Anestesia regional: Bloqueo de la transmisión nociceptiva de los nervios periféricos al SNC y diminución de la inflamación neuronal que activa la glía y disminución del requerimiento de opioides, lo cual reduce la probabilidad de hiperalgesia inducida por opioides.
  2. Ketamina: En muchos estudios se ha demostrado su utilidad para control de dolor agudo postoperatorio por no más de 48 horas ya sea en bolo o en infusión continua. Actualmente no existe evidencia suficiente para afirmar que su uso disminuye el DCPP.
  3. Gabapentina y Pregabalina: Estos medicamentos inhiben la modulación de excitabilidad neuronal al bloquear la subunidad alfa-2-delta de los canales de calcio presináptico. Su utilidad en dolor crónico ha sido bien demostrado sin embargo no así para prevención de DCPP.
  4. AINES y Alfa 2 agonistas, son utilizados para terapia analgésica multimodal, pero no existe fuerte evidencia que estos medicamentos prevengan el DCPP.

DCPP tiene una prevalencia del 34% en pacientes que se someten a artroplastia. En un estudio del 2016, se encontró que factores de riesgo para DCPP en esta cirugía fueron tener un diploma de estudio medio superior (p=0.007), poca actividad física en la edad adulta (p=0.02) y ser portador del alelo A de COMT (p= 0.047).

Entre el 25% y 60% de los pacientes que han sido sometidos a cirugía para el cáncer de mama experimentan dolor postoperatorio persistente. En una revisión sistemática del 2016 de 22 estudios se mencionan como factores de riesgo encontrados:

  1. Edad joven: Aumenta el riesgo un 7% con cada diminución de 10 años a partir de los 70 años de edad.
  2. Radioterapia: Aumenta el riesgo en un 7%
  3. Disección de ganglios linfáticos axilares: Aumenta el riesgo en un 21 %
  4. Mayor dolor postoperatorio agudo: Cada aumento de 1 punto en el EVA (0 10) aumenta el riesgo absoluto en un 3%
  5. Presencia de dolor preoperatorio: Esta presencia de dolor aumenta el riesgo en un 6%
  6. No se encontró asociación entre el dolor persistente y el IMC, tipo de cirugía de mama, quimioterapia ni con terapia endocrina.

La evidencia preliminar sugiere que la biopsia del ganglio linfático, en lugar de la disección ganglionar axilar estándar, puede reducir el riesgo de dolor después de la cirugía del cáncer de mama. Por otra parte, la conservación de nervios intercostobraquiales durante la disección axilar de ganglios linfáticos reduce la incidencia de dolor postoperatorio persistente después de cirugía de mama, aunque puede haber hasta 40% de lesión en mastectomías.

El dolor postoperatorio persistente puede ser somático, visceral o neuropático. Se ha descrito que 23% de los pacientes con DPP posterior a una cirugía torácica tienen únicamente dolor neuropático y que la combinación de dolor neuropático y no neuropático es de 20%, reportados como dolor quemante, sensación de pinchazo, corriente eléctrica, sensación de entumecimiento.

Las cirugías cardiacas como el bypass de arteria coronarias, el reemplazo valvular, son las cirugías cardiacas más realizadas a nivel mundial. En un estudio del 2016 la incidencia del DPP a los 3 meses (43%), 84 % de estos pacientes no recibían ningún tratamiento. Con dolor entre moderado a severo de 17%. A los 6 meses estuvo presente en 40%, de moderado a severo en 19.4%. El 50% reporto dolor del tipo neuropático. 27% reportaron dolor permanente, 29% entre 8 a 12 h al día y 33% entre 2 y 7 h al día. La localización del dolor en DPP fue en tórax (92%), esternón (88%) y pierna (16%).

Se sabe poco de la efectividad de los opioides en la fase subaguda de recuperación después de una cirugía de fractura. La literatura ha encontrado asociaciones entre catastrofización al dolor, discapacidad y severidad de dolor con mayor consumo de opioides después de una fijación de fractura, lo cual da pie a pensar en las aportaciones que las intervenciones psicológicas puedan tener para el manejo de estos pacientes.

En un estudio del 2016 el mayor riesgo de consumo de opioides a uno y dos meses después de cirugía para trauma musculoesquelético se encuentra en pacientes con distrés psicológico, estrategias de afrontamiento menos efectivas y más síntomas de dolor e incapacidad, que aquellos pacientes que no toman opioides, independientemente de la lesión, el procedimiento o el cirujano. Estos resultados concuerdan con que las variaciones en el dolor postoperatorio agudo y crónico se explican mejor por factores psicológicos y demográficos preoperatorios, lo cual debería ser un llamado de alerta para considerar implementar programas de tratamiento interdisciplinario que puedan reducir el consumo de opioides y sus consecuencias.

Conclusión:

Los resultados enfatizan la falta de identificación y el tratamiento del dolor posoperatorio crónico, que debe constituir una advertencia a los profesionales de la salud y las autoridades involucradas en el tratamiento del dolor posoperatorio. Los autores de muy diversos estudios concluyen que el DCPP es un fenómeno biopsicosocial complejo y no existen medidas preventivas validadas. A pesar de ello recomiendan que diferentes acciones revisadas pueden ser utilizadas en pacientes sometidos a cirugías en riesgo de DCPP y sugieren que la analgesia multimodal debe ser utilizada antes que la analgesia regional. No recomiendan el uso de gabapentinoides excepto si el paciente ya los tomaba antes de la cirugía.

Recientes revisiones sistemáticas no han encontrado ninguna evidencia convincente para apoyar la prevención de dolor persistente postoperatorio administrando en el perioperatorio ketamina IV, gabapentina, pregabalina, AINES, esteroides IV, bloqueadores de NMDA orales, fentanilo IV, lidocaína IV, venlafaxina oral u óxido nítrico inhalado.

Siempre hay que tener en mente que este tipo de dolor suele ser una complicación común, sin embargo un padecimiento infra diagnosticado y aún las cirugías mínimamente invasivas pueden llegar a causarlo. Siempre es importante pensar que el dolor es un constructo complejo que no solo involucra la activación de nociceptores, si no también hay interacción de estructuras a nivel de médula espinal y SNC.

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Resumen a cargo de César Josué Sánchez Molina (Algología, INCMNSZ).


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