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Journal Club: Journal Club Dolor y Escalas en Pacientes con Déficit Cognitivo.

La demencia afecta un estimado de 44.4 millones de personas alrededor del mundo, siendo un problema importante de salud pública, la cual se estima un costo aproximado de $604 Billones de dólares cada año en EUA.(1)

La demencia es un trastorno mental orgánico adquirido, con pérdida de las capacidades intelectuales, de suficiente gravedad para interferir con el funcionamiento social u ocupacional. La disfunción es polifacético y abarca la memoria, el comportamiento, la personalidad, juicio, atención, relaciones espaciales, el lenguaje, el pensamiento abstracto, y otras funciones ejecutivas. El deterioro intelectual es generalmente progresiva, y en un principio ahorra el nivel de conciencia. (2) Los trastornos cognitivos son las alteraciones en los procesos mentales relacionados con el aprendizaje, el pensamiento, el razonamiento y el juicio.(2)

El delirium es una alteración aguda del estado cognitivo, que se presenta con mayor frecuencia en los adultos mayores, hasta el 50% de los paciente en hospitalización desarrollan delirium, el cual se caracteriza por inatención, pensamiento desorganizado y alteración del ciclo sueño-vigilia.(3)

A diferencia del delirium, la demencia es una alteración que se caracteriza por la pérdida progresiva de ciertas capacidades cognitivas. Hasta el 50% de los pacientes con demencia pueden desarrollar delirium de forma agregada durante la hospitalización. Por ellos es importante realizar una evaluación del estado cognitivo basal para poder establecer diagnósticos diferenciales.(3) En particular la perdida del lenguaje y la habilidad de comunicar aumenta el riesgo de una necesidad insatisfecha. Un ejemplo claro es la evaluación del dolor.(4)

El dolor es común en adultos mayores, con afectación de un tercio de los que viven en la comunidad de personas por arriba de los 60 años los cuales experimentan dolor regularmente, y por arriba de un 50% de las personas arriba de 80 años consume analgésicos, y de estos el 19% de los casos tiene dolor de moderado a severo.(1,5)

Los cambios biológicos asociados al envejecimiento, tales como la disminución de la cantidad de fibras nerviosas nociceptivas y el aumento en la frecuencia de déficits cognitivos son factores que contribuyen a que el dolor sea infrareportado e infratratado en este población.(3)

El dolor, es una condición que por sí misma empeora la evolución de los pacientes cuando no es adecuadamente tratado, además favorece la presencia de alteraciones del sueño, de la marcha, depresión, agitación, empeoramiento del estado cognitivo y una menor calidad de vida. (6)

Sin embargo el dolor es difícil de evaluar en pacientes con demencia, la literatura argumenta que al menos 50% de pacientes con demencia también experimentan dolor, el cual es predominantemente pero no exclusivo relacionado al sistema músculo-esquelético. De los cuales la osteoartritis degenerativa es la más común en estos individuos, y el dolor esta frecuentemente relacionado con comorbilidades como las caídas, úlceras por presión, infecciones y subyacente a una neuropatía.(1)

En un trabajo publicado recientemente se encontró que los pacientes cuyo dolor es ya tratado con opioides, tienen una intensidad de delirium (leve a moderado) menor que aquéllos pacientes con dolor a quien no se le manejo con opioides.(3)

Debido a la incapacidad de entender y realizar un auto-reporte sobre el dolor (estándar de oro) para identificar la presencia, localización, intensidad y duración del dolor, el tratamiento y medidas para evitarlo se ven afectadas e infratratadas.(1,3,5) A medida que avanzan los estados de demencia el uso de estas técnicas se vuelve cada vez más difícil y finalmente imposible. Por lo que actualmente en la ausencia de este auto-reporte subjetivo se ha visto en la necesidad de desarrollar herramientas observacionales tanto en el campo de la investigación como en la practica clínica, basada en la interpretación de señales de esta conducta como indicador de la presencia de dolor.(1)

Este enfoque ha dado como resultado la proliferación de un buen número de instrumentos para la evaluación de dolor, desarrolladas para identificar indicadores conductuales asociados con dolor en las personas con demencia y otros déficits cognitivos.(6)

La mas estructurada se basa en la guía publicada por la Sociedad Americana de Geriatría (AGS por sus siglas en ingles), la cual presenta seis rubros para la evaluación del dolor en adultos mayores.(1) Estos incluyen la expresión facial, la vocalización negativo, el lenguaje corporal, los cambios en los patrones de actividad, los cambios en las interacciones interpersonales y los cambios en el estado mental.(1)

¿Por qué es el dolor asociado con manifestaciones del comportamiento?

Los individuos con demencia pueden tener dificultad para entender el significado de la sensación del dolor y la colocación de esta sensación. Esto podría explicar las respuestas de comportamiento atípico. Esto se postula en una base fisiológica que se traduce en la dificultad de los pacientes con demencia para comunicarse.(6)

Según la evolución de la persona: en estadios iniciales de demencia se podrían utilizar con seguridad escalas visuales análogas, en estadios intermedios la pérdida de razonamiento abstracto provocaría que los conceptos manejados en las escalas no sean comprendidos y, por último, en estadio avanzado las personas no comprenderían ni serían capaces de entender las escalas más simples convirtiéndose la observación conductual, de parámetros fisiológicos y la búsqueda de causas potenciales de dolor en métodos más fiables.(1)

Esto aumenta la complejidad de la identificación de la presencia de dolor con precisión en los pacientes con demencia y plantea preguntas acerca de la validez de los instrumentos existentes. (3)

Sin embargo, la interpretación de muchos de estos comportamientos es compleja cuando se aplica a la demencia debido a la considerable superposición con otros síntomas comunes de comportamiento o déficits cognitivos que pueden confundir la evaluación, que se manifiesta desde el aburrimiento, el hambre, la ansiedad, la depresión o la desorientación.(1)

Las propiedades psicométricas y discriminativas y la utilidad clínica de los instrumentos disponibles en la actualidad todavía no están claras.(4) Como resultado, no hay una orientación clara para los médicos y el personal de atención en la evaluación eficaz del dolor, ni cómo se debe informar a la toma de decisiones de tratamiento y atención.(3)

Herramientas de Evaluación del Dolor en Pacientes con Demencia

Existen aproximadamente 28 herramientas de evaluación de dolor en pacientes con demencia: Abbey Pain Scale, ADD Protocol, Behavior Checklist, CNPI, Comfort Checklist, CPAT, Doloplus-2, DS-DAT, ECPA, ECS, ECPA-2, FACS, FLACC, Mahoney pain scale, MOBID, NOPPAIN, Observational Pain Behaviour Tool, PACSLAC, PADE, Pain assessment Scale for use with cognitively impaired adults, PAINAD, PAINE, PATCOA, PBM, PPI, PPQ, RaPID, REPOS.(1)

24 de estas herramientas son observacionales, las escalas Abbey Pain Scale, PADE y PAINE están clasificadas como evaluados por el cuidador, ADD Protocol se clasifica como de método interactivo el cual es "una evaluación de las necesidades físicas y afectivas, una revisión de la historia del paciente, y la administración de la medicación analgésica".(1,3,4)

Los métodos de puntuación y la puntuación de dolor variado, desde partituras hechas de marcas de verificación de conteo, por ejemplo “si o no”, “presente o ausente”, con rangos numéricos 0–6 to 0–60 – por ejemplo 0–6 (CNPI), 0–9 (PATCOA), 0–10 (FLACC, MOBID, PAINAD), 0–14 (ECS), 0–25 (Observational Pain Behaviour Tool), 0–27 (DS-DAT), 0–30 (Doloplus), 0–44 (ECPA), 0–54 (RAPID), y de 0–60 (PACSLAC). (1)

Una evaluación específica de utilidad clínica parecía haber sido llevado a cabo para la Escala de Evaluación del dolor para su uso con adultos con deterioro cognitivo, y posiblemente para el ADD Protocol y PAINAD. (1)

Los que tienen mas meta-análisis son en orden de mayor a menor: CNPI (8), PAINAD (8), Abbey Pain Scale (7), NOPPAIN (7), PACSLAC (7), PADE(7). En general no hay una herramienta que pareciera ser más fiable y válida que las otras.

Es importante que a pesar de esta variedad de escalas, el tratamiento del dolor del paciente con demencia no se retrase. La validación de la escala al español como la PAINAD-Sp es una buena herramienta para la valoración del dolor en paciente con demencia. (7,8)

Bibliografía

  1. V. Lichtner, D. Dowding, P. Esterhuizen, J. Closs, et al. Pain assessment for people with dementia: a systematic review of systematic reviews of pain assessment tools. BMC Geriatrics 2014, 14:138
  2. Diccionario MESH disponible en: https://www.nlm.nih.gov/pubs/factsheets/factsheets.html
  3. C. Paulson, T. Monroe, L. Mion. Pain Assessment in Hospitalized Older Adults With Dementia and Delirium. J Gerontol Nurs. 2014 June; 40(6): 10-15.
  4. N. Hodgson, L. Gitlin, L. Winter, W. Hauck. Caregiver`s Perceptions of the Relationship of Pain to Behavioral and Psychiatric Symptoms In Older Community Residing Adults with Dementia. Clin J Pain. 2014 May; 30(5): 421-427
  5. C. Apinis, M. Tousignant, Y. Tousignant, et al. Can Adding a Standarized Observational Tool to Interdisciplinary Evaluation Enhance the Detection of Pain in Older Adults with Cognitive Impairments?. Pain Medicine 2014; 15: 32-41.
  6. A. Lukas, J.B. Barber, P. Johnson, S.J. Gibson. Observer-rated pain assessment instruments improve both the detection of pain and the evaluation of pain intensity in people with dementia. Eur J Pain 17 (2013) 1558-1568.
  7. A.García-Soler, I. Sánchez-Iglesias, C. Buiza, J. Alaba, et al. Adaptación y validación de la versión española de la escala de evaluación de dolor en personas con demencia avanzada: PAINAD-Sp. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014; 49(1):10-14
  8. J. Rodríguez-Mansilla, M. Jiménez-Palomares, M. González-López-Arza. Escalas de valoración del dolor en pacientes con demencia. Instrumentos de ayuda para el fisioterapeuta, el médico y el terapeuta ocupacional. Rev Esp Geriatr Gerontol 2014; 49(1):35-41

Resumen a cargo de Carlos Martínez (Algología, INCMNSZ).


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