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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor neuropático y deficiencia de vitamina B12.

La vitamina B12 (Cobalamina, su nombre químico debido a que contiene cobalto) es un micronutriente soluble en agua, indispensable, que sirve como coenzima, su deficiencia ya sea nutricional o debido a errores innatos del metabolismo conducen a la acumulación de Homocisteína y Ácido Metilmalónico. Su deficiencia clínicamente conduce a un deterioro neurológico y anemia megaloblástica (los valores normales son de 200 a 900 pg/ml), esta puede presentarse de forma asintomática o con síntomas sutiles que a menudo se atribuyen a otros trastornos, sin embargo también existe la deficiencia funcional documentada por niveles normales e incluso altos de vitamina B12 en plasma.

La deficiencia de vitamina B12 debido a la mala absorción y la ingesta inadecuada es un problema de salud pública en todo el mundo. Se estima que el 15-20% de los adultos mayores en EU son deficientes en Vitamina B12 (Allen, 2009), en Alemania alrededor del 10% de las mujeres en edad avanzada se presentan con niveles insuficientes (Hartmann, 2008. Gober et al 2013). En la India más del 75% de la población, es decir más de 650 millones de personas presentan también esta deficiencia (Antony, 2001; Refsum et al, 2001) que puede ser atribuida en parte a una dieta vegetariana en una parte sustancial de la población.

Existen poblaciones en riesgo de desarrollar deficiencia de Vitamina B12, entre las cuáles se incluyen a los ancianos (son más propensos a la disfunción gástrica, con grados variables de atrofia y aclorhidria interfiriendo con la absorción), los pacientes pos post-operados de cirugía bariátrica (disminuye la secreción de factor intrínseco en el estómago, que normalmente se produce y se libera en respuesta a la ingesta de alimentos), así como los que tienen resecciones ileales mayores a 20 cm (Battat et al, 2014). Ciertos medicamentos como la Metformina (debido a la interferencia de la absorción de calcio intestinal del cual depende la absorción de la Vitamina B12 en el ileon) e inhibidores de la bomba de protones (el ambiente ácido es esencial para la liberación de Vitamina B12 unida a proteínas) y pacientes sometidos a cirugía con uso de agentes inhalados como el Oxido Nitroso (afecta directamente el metabolismo de la Vitamina B12 por oxidación irreversible del átomo de Cobalto) pueden también inducir transitoriamente un estado de deficiencia de Cobalamina que puede ser reversible tras la finalización del tratamiento y/ó con la suplementación de este micronutriente de forma oral. (Greibe et al, 2013; Aroda et al, 2016; Howden,2000; Wilhelm et al, 2013)

Hoy en día existe un grupo vulnerable de pacientes donde la Neuropatía y el dolor neuropático son comúnmente encontrados, hablamos de pacientes con cáncer en donde la evolución del proceso maligno avanzado puede limitar la administración de agentes antineoplásicos y afecta negativamente la calidad de vida. Las Neuropatías también resultan de forma común de la franca deficiencia de Vitamina B12 que se identifica por sus bajos niveles en plasma acompañados por un aumento de los valores de Ácido Metilmalónico (MMA) y Homocisteína (HCyS). Recientemente las neuropatías sensibles de Vitamina B12 también se han descrito en el contexto de deficiencia “funcional” que se define por la presencia de niveles elevados de MMA y valores de HCyS y Vitamina B12 en plasma dentro del rango de referencia normal. Esta deficiencia funcional puede ser el resultado de la inactivación oxidativa de este micronutriente relacionada con la presencia de los trastornos ligados al aumento del estrés oxidativo, señalando que los tumores malignos avanzados, la radioterapia y agentes antineoplásicos neurotóxicos se han relacionado con el aumento de este factor.

Otra patología importante de mencionar es la Neuralgia Herpética Subaguda donde el dolor causado por afección herpética se extiende más allá de la fase aguda, que persiste durante 30-120 días después de la aparición de las vesículas. Esta persistencia del dolor implica que los tejidos nerviosos dañados, tales como fibras aferentes, plexo nervioso subepidermal y terminaciones epidérmicas de la fibra nerviosa, juegan un papel importante en la patogénesis de la Neuralgia Herpética Subaguda y Neuralgia Postherpética. La administración local de altas concentraciones de fármacos neurotróficos en las fibras afectadas y las terminaciones nerviosas de la epidermis pueden tener mayor efecto que la administración sistémica.

La Cobalamina es un agente neurotrófico que tiene la capacidad de ser afín a los tejidos neuronales, promueve la mielinización y el transporte del citoesqueleto axonal. La experiencia clínica ha demostrado que mejora los síntomas de neuropatía periférica y disfunción autonómica.

Un reciente estudio tuvo como objetivo explorar la eficacia de la inyección local de Metilcobalamina en el alivio del dolor y mejoría en la calidad de vida, entre los sujetos con Neuralgia Herpética Subaguda en el Affiliated Tenth People´s Hospital of Tongji University, Shanghai China, durante el período de Septiembre 2011 a Abril 2012. Se incluyeron pacientes con dolor unilateral, cuyas características dermatómicas se relacionan a Herpes Zoster en el torso con una duración de 30 a 120 días y puntuando en la Escala Visual Análoga (EVA) con 4 puntos o más.

Se evaluó la gravedad del dolor, impresión global del cambio, dolor continuo espontáneo, dolor paroxístico, alodinia, parestesia, interferencia con las actividades de la vida diaria y calidad de vida y se llegó a la conclusión de que la inyección local de Metilcobalamina no solo es eficaz en el alivio del dolor, sino que también parece ser tolerable y un tratamiento de elección para el manejo de la Neuralgia Herpética Subaguda. Sin embargo la Neuralgia Herpética no es el único síntoma neuropático resultante de la infección por Herpes Zóster, el Prurito Herpético (PH), acompaña frecuentemente la erupción por zóster y la Neuralgia Posherpética (NPH).

La importancia de este síntoma radica en que los medicamentos usuales para tratar el prurito, tales como antihistamínicos y esteroides tópicos entre otros, no son efectivos en aliviar este tipo de Neuropatía. Esto se debe a que el PH es secundario al daño anatómico y funcional de las terminaciones nerviosas periféricas del plexo subdermal y subepidérmico tanto de fibras mielinizadas como de no mielinizadas.

Además del rol que desempeñan en la nutrición, se ha demostrado que ciertas vitaminas del complejo B juegan un papel en el transporte axonal y la síntesis de transmisores y tienen propiedades analgésicas y antiinflamatorias por lo que son de utilidad clínica en el tratamiento de algunas condiciones dolorosas como la Neuralgia del Trigémino y la Polineuropatía Diabética.

Los síntomas de NPH y PH suelen quedar confinados a un solo dermatoma, donde la inyección local de altas concentraciones de Vitamina B1 y/ó B12 podrían ejercer un efecto neurotrófico sobre las fibras afectadas.

En un ensayo clínico, controlado y aleatorizado de centro único se incluyó un total de 80 pacientes de entre 26 y 89 años con diagnóstico confirmado de Herpes Zoster, todos los pacientes habían cumplido un régimen estándar de antiviral (Aciclovir) antes de iniciar el tratamiento, se realizaron evaluaciones clínicas y fenomenológicas de las características del prurito: localización, características e intensidad, utilizando el Zoster Brief Pain Inventory (ZBPI) y la escala Patients Global Impression of Change (PGIC) , la proporción de pacientes con prurito menor de 3 , la proporción de pacientes usando analgésicos, la interferencia con las actividades de la vida diaria y la calidad de vida relacionada con la salud usando el EuroQol y EVA a los 7, 14 y 28 días del tratamiento, un grupo de pacientes recibió Tiamina 100 mg/día y otro grupo Metilcobalamina 1000mcg/día, se encontró que después de 7 días el grupo de Tiamina presentó una mejoría significativa en el prurito y la Metilcobalamina en el dolor, además las actividades de la vida diaria y la calidad de vida mostraron beneficios significativos en los grupos que usaban vitaminas como tratamiento complementario.

La Metilcobalamina, la forma activa de la vitamina B12, ha demostrado un rol importante en la función del sistema nervioso periférico y central con un potencial en metabolismo de regulación, síntesis de DNA, síntesis de ácidos grasos y producción energética.

Algunos análogos de la vitamina B12 incluyen: Cianocobalamina, Metilcobalamina, Hidrocobalamina y Adenosilcobalamina. De estos, el rol de la Metilcobalamina funciona como neuroprotector, promoviendo regeneración axonal en el daño nervioso, mejora la conducción nerviosa en el paciente con neuropatía diabética, en la cual mejora las parestesias, dolor ardoroso e irruptivo, incrementando la sensibilidad de la piel en piernas.

MECANISMOS FUNDAMENTALES DE ANALGESIA CON METILCOBALAMINA: Se ha documentado que aumenta la disponibilidad y efectividad de la Noradrenalina y 5HT, en el sistema nociceptivo inhibidor descendente, mejora la velocidad de conducción nerviosa a grandes dosis, promoviendo la síntesis y regeneración de mielina, promueve la regeneración de lesiones nerviosas sensitivas y motoras e inhibe la descarga ectópica espontánea.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Ana Gabriela Medina Torres (Algología, INCMNSZ).


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