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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Morfina y sus metabolitos.

La morfina se somete a una rápida transformación en hígado por vía de conjugación de ácido glucuronico de fase II. (b) También se ha visto transformación de Morfina en M3G y M6G en el SNC y estos metabolitos tienen más facilidad para cruzar la barrera hematoencefalica que sus homólogos producidos en hígado. (a) al mismo tiempo la producción endógena de M6G y M#G se ha visto aumentada en algunas patologías como enfermedad de Parkinson y Sepsis con una buena correlación llegando se a consideran como un potencial marcador de enfermedad. (g)

Existe un gran vacío en la integración del conocimiento entre os niveles plasmáticos de morfina y su efecto terapéutico. (b) En pacientes postoperados el rango de concentración efectiva es de 21 +- 12 ng/ml en plasma. d M6G tiene un aclaramiento plasmático mucho mayor comparado con M6G (62l/h vs 14l/h). el aclaramiento renal se ve afectado por la función renal, por ejemplo en individuos con aclaramiento de 120ml/min es de 13 y 7 l/h respectivamente mientras que para una filtración de 60ml/min es de 6.4 y 3.4 y en individuos con filtración de 30ml/h es de solo 3 y 1.7 l/h. b en individuos con cáncer sin falla renal los niveles urinarios de morfina se correlacionan de manera linear a través del tiempo con los niveles plasmáticos y esta relación está dada por la dosis total de morfina diaria administrada.(e) en individuos con insuficiencia renal y en pacientes críticos se deberían reducirlas dosis de morfina basándose en el IFG y en la concentración de albumina.

Aunque algunos haplotipos de UGT como el UGT 1A1 parecen modificar los radios de producción de metabolitos, estas variaciones no parecen explicar la variabilidad de respuesta hacia la morfina.(h) Es posible que otros factores como medicamentos tengan influencia en esta respuesta, por ejemplo algunos quimioterapeuticos como las antraciclinas pueden aumentar la expresión de UGT y por tanto la transformación de morfina a sus metabolitos También existen grandes diferencias en la respuesta de los individuos y algunos estudios sugieren una variabilidad incluso por sexo; otro factor que contribuyen a la variabilidad de respuesta son los polimorfismos en transportadores como la proteína de multiresistencia a farmacos3 (MRP3) en el hígado y los transportadores de glicoproteínas-P en el cerebro. (b) en individuos con esteatosis hepática puede existir una sobreexpresión de MRP3 y UGT que podrían contribuir a mayor exposición de estos pacientes a los metabolitos de morfina y por consiguiente a sus efectos analgésicos y tóxicos

La titulación de la dosis de morfina permanece entre 5 y 35 minutos para alcanzar el alivio del dolor en el 67% de los pacientes. (b)

Parece ser que la contribución de la morfina-6-glucuronido (M6G), el metabolito más potente, comparada con la morfina-3-glucuronido (M3G) a la eficacia (alivio inmediato del dolor) es mínima. (b)

La formación de los 2 metabolitos de morfina morfina-6-glucuronido(M6G) y morfina-3-glucuronido (M3G) se realiza mediante la la influencia de la UDP-glucuronosiltransferasa (UGT-2B7). (b) M3G parece ser un metabolito inactivo y su presencia puede contrarrestar la acción de morfina, mientras que M6G aunque tiene menos afinidad por el receptor de morfina parece ser más potente y tener menos efectos de depresión respiratoria. (a)

La contribución de M3G al efecto analgésico parece ser modesta, M6G parece tener mas potencia que morfina en provocar analgesia ya que los niveles de esta se mantienen poco tiempo en plasma debido a su rápido metabolito, esta se da en los primeros 5 minutos de administración. (b) La contribución relativa de la analgesia de M6G es de 96.6%, 85.6%, 85.4%, y 91.3% después de administración oral, s.c., i.v., y rectal respectivamente La administración crónica de morfina intratecal parece aumentar su concentración a través del tiempo en relación a la dosis administrada más que a la velocidad de infusión. Por vía rectal una dosis de 35mg de morfina es suficiente para alcanzar concentraciones terapéuticas aunque existen variaciones de acuerdo al peso de los individuos. (c) en niños de 2 a 6 años el metabolismo y concentración de morfina y sus metabolitos parece seguirun modelo unicompartimental lo cual se ha estudiado en dosis de .1 a .3mg/kg iv. (j)

El transporte de M6G al sitio de acción parece ser un componente importante en el efecto sostenido de morfina. (b) M6G tiene mucho mas poder analgésico cuando se administra intracerebroventricular pero este disminuye cuando se administra por vía sistémica ya que tiene una baja permeabilidad en la barrera hematoencefalica. (a)

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Resumen a cargo de Enrique Santiago Chacón Pacho (Algología, INCMNSZ).


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