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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor y sensación fantasma

Los distintos fenómenos relacionados con la persistencia de la percepción sensorial tras la amputación de una extremidad fueron descritos inicialmente en 1551 por Ambroise Paré (1510-1590); aunque el término ?Dolor de Miembro Fantasma? no fue utilizado hasta 1871, para describir los síntomas de los soldados de la guerra civil americana tras la amputación de una extremidad (4).

Actualmente, se conoce que éstas sensaciones pueden aparecer tras la amputación de cualquier parte u órgano del cuerpo, sorprendentemente, sensaciones fantasmas y dolores fantasmas se han presentando en lugares únicos como el de mama , la nariz y el recto, así como dolor menstrual tras histerectomía o sensación de micción o erección después de amputaciones de pene, también se han descrito en dientes, lengua, orejas, etc (7).

Si bien es cierto que son mayoritariamente descritas tras la amputación de una extremidad. La terminología utilizada en estos cuadros es la siguiente:
- Sensación de Miembro Fantasma (SMF): Es la percepción no dolorosa de la presencia del miembro amputado (4). Su aparición llega a casi el 100% durante el primer mes post-amputación (3,5,7), distinguiendo tres tipos: cinéticas, relacionadas con la percepción del movimiento; cinestésicas, relacionado con el tamaño, forma y posición del miembro amputado y exteroceptivas que incluyen sensaciones como tacto, presión, temperatura y vibración (7).
- Dolor de Miembro Fantasma (DMF): Es la sensación dolorosa originada en la porción amputada de la extremidad. La incidencia no está clara y es muy variable según las diferentes series, con rangos entre el 30% y el 90% (1,5). Su incidencia y severidad aumentan en diferentes situaciones como en casos de mal control analgésico previo a la amputación. Generalmente el dolor inicia tras la amputación o aparece más frecuentemente en las primeras tres semanas tras la amputación en el 90% de los casos (6), sin embargo, se han descrito casos de dolor de miembro fantasma incluso después de 50 años tras la amputación (4), disminuye de severidad con el tiempo, aproximadamente a los 6 meses se presenta en el 60% y en el 13% al año post amputación, siendo generalmente de leve intensidad (5). Pero puede durar varios años, se a descrito casos de dolor que persisten por más de 7 años (1). Es independiente de edad y género. Afortunadamente el dolor severo en intensidad se presenta entre el 0.5 y 5% de casos (8) igualmente disminuyendo de intensidad con el transcurso del tiempo.
- Dolor de Muñón (DM) o Dolor de la Extremidad Residual: Dolor que aparece en la parte todavía existente de la extremidad amputada (4), puede deberse a la fijación inadecuada de la prótesis (causa más frecuente), traumatismos sobre el muñón, aparición de neuromas e insuficiencias vasculares (4).

Las características de el dolor fantasma se puede dividir en 4 áreas: la intensidad del dolor, la frecuencia de los episodios, la duración de cada episodio, y la descripción del dolor (7). Melzack buscó caracterizar el dolor fantasma. Su trabajo describe el dolor fantasma como un conjunto de cuatro propiedades distintas: dolor persistente y duradero después de que el tejido lesionado se ha curado, "zonas gatillo" que potencialmente se extienden a otras zonas del cuerpo, a menudo se desarrolla en pacientes que han experimentado el dolor anterior de la extremidad afectada, con frecuencia se asemeja al dolor que se experimenta antes de la amputación (7).

Diversas teorías han intentado explicar el origen y fisiopatología de estos cuadros. Las teorías periféricas proponen como causantes, a los impulsos nerviosos generados en los neuromas del muñón y que en la médula espinal y el cerebro son percibidos como dolorosos. Las teorías centrales que sostienen como causante del cuadro una sensibilización e irritación del sistema nervioso central; en el asta posterior de la médula, existe una reorganización tras el daño, con aumento de la excitabilidad de las aferentes C y A delta, cambiando las sinapsis que normalmente terminan en la lamina II a áreas más profundas de la médula (6). También existe una disminución en los procesos inhibitorios, dejando una huella en el asta posterior. Las teorías supraespinales, están tomando mucho peso en la actualidad, cada vez hay más evidencia de que los impulsos nerviosos producen una reorganización en la corteza, con cambios en la actividad cortical y subcortical, resultando en el dolor fantasma. (1,5). Esta reorganización cortical es la razón más citada para la existencia o aparición de dolor fantasma. Estudios experimentales han demostrado que la corteza somatosensorial y motora experimentan cambios neuroplásticos luego de la amputación, sugiriendo que las áreas corticales en representación de la extremidad amputada van tomado zonas colindantes de representación, tanto en la corteza primaria somatosensorial (S1) y la corteza motora, el omúnculo de Penfield se reorganiza 2 o 3 cm en el cerebro adulto, según estos estudios (7). Finalmente destaca la teoría Neuromatriz de Melzack, según la cuál, existiría una matriz neuronal sustentada por una red de neuronas especializadas, esparcidas por varias áreas del cerebro, cuya distribución espacial y sinapsis estarían determinadas genéticamente, pero que durante la vida de cada sujeto sería esculpida por los impulsos nerviosos. Éstos, fluyen a través de dicha matriz que, a su vez, les adjunta un patrón o firma característica inicialmente innata pero que posteriormente puede ser variado por la experiencia. Además, determinadas áreas de la matriz se pueden especializar en procesar información relacionada con eventos sensoriales importantes. Todo ello generaría la memoria somato-sensorial del individuo, responsable del DMF (4,8)

El tratamiento de estos cuadros dolorosos supone un auténtico reto para los médicos, ya que a pesar de los múltiples estudios realizados, siguen siendo patologías de difícil control analgésico. Factores de riesgo que pueden influir en el desarrollo de una memoria somato-sensorial responsable de la perpetuación del dolor son: mal control del dolor pre amputación, la intensidad del dolor y el estrés provocado por éste, el tiempo transcurrido entre el dolor y la amputación (mayor tiempo, mayor probabilidad de perpetuación del cuadro), pérdida de la pierna dominante, amputación bilateral, amputación proximal, la existencia de impulsos nerviosos más complejos de situaciones relacionadas con el momento del dolor (olores, visiones de las lesiones, etc). El factor de riesgo más importante quizás sea la amputación bilateral (6). Todo esto, junto a la ansiedad desencadenada puede dificultar el manejo de esta entidad clínica (3,4,6)

Por ello, en los últimos años se ha hecho más hincapié en el campo de la prevención, que podría evitar la creación de la mencionada memoria somato-sensorial, que en el del tratamiento. Dentro del tratamiento, existen múltiples estudios, varios tipos de terapias han sido evaluadas con éxitos parciales, ninguna a mostrado una alta eficacia.

Los trabajos desarrollados comparando técnicas anestésicas (bloqueo nervioso/general) y analgésicas (epidural/intravenosa), y el momento óptimo de inicio de dicho tratamiento analgésico, concluyen que, siempre que sea posible, se debe empezar por analgesia regional de 2 a 3 días antes de la amputación, y mantenerla durante la intervención hasta, al menos, el tercer día postoperatorio, disminuyendo con esta técnica la incidencia de dolor fantasma entre en 38 y un 63% según las diferentes publicaciones, (1,2,6), hay estudios de infusión de anestésico local en nervios periféricos en promedio 30 días post amputación, con un rango de 4 a 83 días, con buenos resultados para control del dolor y disminución del dolor fantasma hasta en el 70% de los pacientes, persistiendo la sensación fantasma hasta en un 95% de casos. Solamente 10% necesitaron usar opioides para el control del dolor (1). En cuanto a fármacos se han usado antidepresivos y antiepilépticos, sin embargo no hay estudios claros en modelos de DMF, gabapentina en dosis entre 900 y 2400 mg, a sido mejor que el placebo en varias series, con buena tolerancia, por lo que se consideran efectivos (6,8), en los últimos años se están utilizando diferentes dosis de pregabalina en el pre operatorio con buenos resultados en cuanto a la prevención de la aparición del DMF, sin embargo los resultados no son concluyentes, (6). Igualmente estos pacientes pueden beneficiarse de la terapia opioide. Los antagonistas de los receptores NMDA como la ketamina y memantina, también han mostrado buen control del dolor en estos pacientes (2). Cuando el dolor es de muy difícil control, la estimulación espinal o la estimulación de nervios periféricos se ha utilizado con buenos resultados, disminuyendo la percepción del dolor hasta en un 66% de casos (6).

Las estrategias psicológicas, son de igual forma, un punto muy importante en el manejo del DMF, la depresión y la ansiedad son entidades que comúnmente presentan estos pacientes y exacerban la percepción del dolor (9), se puede usar psicoterapia, hipnosis, biofeedback, terapia cognitivo conductual y las técnicas de relajación han mostrado resultados positivos para el control del dolor (5,6). Tal vez la terapia más prometedora para el tratamiento del DMF es la terapia por espejos, se utilizó, por primera vez por Ramachandran y Rogers-Ramachandran en 1996. En este tratamiento, el paciente ve el reflejo de su extremidad intacta en movimiento en un espejo colocado entre los brazos o las piernas, al mismo tiempo que ve mover la mano o el pie fantasma de una manera similar a lo que están observando. El espejo parece ser el miembro perdido. Los pacientes han reportado un alivio hasta de un 60%, con buenos niveles de evidencia en las diferentes publicaciones (7,9,10).

Bibliografía

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  • Olarra J, Longarela A. Sensación de miembro fantasma y dolor de miembro residual tras 50 años de amputación.Rev Soc. Esp. Dolor 6: 428-431; 2007.
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  • Belleggia G, Birbaumer N. Treatmet of phantom limb pain with combined EMG and Thermal Biofeedback: a case report. Applied psychophysiology. Vol 26. 2001.

Resumen a cargo de Javier Eduardo Ordoñez (Algología, INCMNSZ).

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