Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: De la escalera de la OMS al manejo personalizado del dolor.

La prevalencia del cáncer ha venido en aumento con una estimación para el 2020 de 17 millones de nuevos casos. Factores relacionados con los pacientes, con las instituciones de salud y las políticas reguladoras sobre medicamentos, contribuyen al tratamiento insuficiente del dolor. Muchos pacientes con dolor de moderado a severo no reciben el tratamiento adecuado, solo el 24% recibe algún opiode potente. A pesar del conocimiento sobre dolor el 80% de los pacientes con cáncer en estado avanzado continúan con manejo inadecuado del mismo.

La escalera analgésica creada por Jhon Bonica, Kathleen Foley y Vittorio Ventafrida fué publicada en 1986 por la OMS, esta fué diseñada para ser una guía sencilla, intuitiva y accesible para la gestión del dolor por cáncer que sería aplicable y útil sea cual sea el idioma, la cultura, la economía, el país y entorno clínico, proporciona un marco para el manejo del dolor oncológico, es secuencial y de tres pasos de acuerdo a la intensidad. Esta escalera recomienda analgésico no opioide para dolor leve, opioide débil para dolor moderado, y opioide fuerte para dolor severo o dolor controlado inadecuadamente con un opioide débil, también recomienda no utilizar dos fármacos de la misma categoría de forma simultánea.

Antes de 1986 había pocas o ningunas directrices publicadas al uso o la elección del tipo de fármaco analgésico, de hecho, el dolor como objetivo independiente de la cura de la enfermedad subyacente, estaba en sus primeros pasos y no había emergido plenamente como disciplina del cuidado de la salud. Un valor añadido a la escalera analgésica era que podía ser utilizada en cualquier parte del mundo, incluso en países que tenían pocos especialistas en dolor. Siguiendo el algoritmo de la misma, se ha encontrado una tasa de éxito del 76% en el tratamiento.

En revisiones previas se criticaba el agregar algún AINE a la terapia opioide, ya que debía ser cuestionada si se agregaba con el propósito de ahorrar opioides, ya que el mismo nivel de analgesia puede ser alcanzado con un aumento de dosis del mismo; sin embargo, su uso es útil cuando buscamos limitar la toxicidad que producen. Mercadante y Giarratano publicaron en Critical Reviews in Oncology/Haematology en el 2013 los resultados de una búsqueda en bases de datos desde enero del 2001 a Diciembre del 2011. El criterio de inclusión fueron ensayos clínicos aleatorizados en pacientes con cáncer donde se obtuvieron 3703 artículos y solo 13 obtuvieron aprobación, en los cuales había asociación de Paracetamol o AINEs a algún opioide en pacientes con cáncer, dentro de las conclusiones se encontró que los AINEs parecen proveer un efecto clínico aditivo, incluso en pacientes que reciben dosis altas de opioides, sin embargo, aún no hay estudios que avalen o justifiquen su uso a largo plazo.

Por otro lado los adyuvantes no opioides son fármacos con otras indicaciones pero que en ciertas condiciones de dolor tienen efecto analgésico; se recomienda que se añadan en todos los peldaños de la escalera analgésica en función del tipo de dolor y contexto clínico, lo que indica que por sí solos son insuficientes como analgésicos, por lo tanto, no deben de ser utilizados como monoterapia sino como complemento de los analgésicos de base. Incluye corticoesteroides, antidepresivos, antiepilépticos, además de analgésicos como paracetamol y AINE.

Algunos autores han cuestionado la escalera analgésica de la OMS, y en particular, la utilidad de su paso II. Guías internacionales actuales reconocen que dosis bajas de un opioide del paso III (por ejemplo morfina u oxicodona) pueden ser utilizadas en lugar de codeína o tramadol para pacientes con dolor leve a moderado, aunque tales recomendaciones son débiles o de bajo grado, ya que se emiten bajo los hallazgos de 3 estudios con sesgos metodológicos y de muestra, además, con bajo poder estadístico.

El Journal of Clinical Oncology publicó en Febrero de este año un ensayo clínico, abierto, aleatorizado, multi-céntrico (17 centros oncológicos en Italia) con seguimiento a 28 días, donde los pacientes con cáncer vírgenes a opioides con dolor moderado (4-6 en Escala Numérica) fueron incluidos después de evaluar elegibilidad. El objetivo fue evaluar la eficacia y tolerabilidad de dosis bajas de morfina contra dosis estándar de opioides débiles para el tratamiento de dolor moderado asociado a cáncer en pacientes vírgenes a opioides. Dentro de los desenlaces el estudio demostró que, comparado contra opioides de paso II, morfina a dosis bajas provee un nivel más adecuado, y temprano, de analgesia para dolor moderado asociado a cáncer, con un perfil de tolerabilidad aceptable y un impacto positivo en bienestar general. El efecto analgésico más débil y tardío con los opioides débiles llevó a mayor frecuencia en cambios de analgésicos y hacia opioides de paso III. Apoyando lo anterior, existen 2 publicaciones (2004 y 2005) de control randomizado que evalúan la necesidad de eliminar el segundo escalón de la escalera analgésica de la OMS y los resultados fueron que existe una efectividad superior en utilizar primero opioides fuertes y evitar los opioides débiles para disminuir la intensidad de dolor en pacientes con dolor oncológico, pero producían mayores efectos secundarios como náusea y constipación. Se ha llegado a considerar al intervencionismo como una terapia adyuvante la cual proporciona un ahorro del 30-50% el consumo de opioides; y por lo tanto puede emplearse dependiendo del caso desde el primer escalón.

Ciertos autores hacen referencia a que el dolor puede ser causado por varios mecanismos diferentes, por tal motivo es importante que el tratamiento esté basado en esos mismos mecanismos y no simplemente basado en la intensidad del dolor según lo recomendado por los 3 pasos de la escalera analgésica de la OMS, ya que más allá del malestar físico que causa, el dolor puede ser acompañado por el miedo, ansiedad, debilidad, depresión e insomnio. Además la fisiopatología puede ser de causa nociceptiva, neuropática o una combinación de ambas, aunado a esto que no se toma en consideración edad, severidad del dolor, enfermedades agregadas y exposición previa a opioides; para así colocarlo en el escalón que en el momento cubre con sus necesidades analgésicas actuales.

Es importante recordar que para los estados agudos y dolorosos, como después de una cirugía o brotes de dolor en el entorno crónico, se puede empezar por la parte superior de la escalera, calmar al paciente, y luego disminuir la medicación y los tratamientos de los pasos subsiguientes.

El manejo exitoso requiere un enfoque multidisciplinario que combine tratamiento farmacológico y no farmacológico tal como la psicoterapia, ejercicio y electroestimulación para alivio inmediato del dolor agudo y si es posible la prevención del desarrollo del dolor crónico.

Bibliografía

  1. Joseph V. Pergolizzi, Robert B. Raffa, “The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step?” Practical Pain Management. February 2014.
  2. “Randomized Trial of Low-Dose Morphine Versus Weak Opioids in Moderate Cancer Pain” Revista: Journal of Clinical Oncology, volumen 34, número 5, Febrero 10, 2016 (publicada en línea antes de impresión en diciembre 7, 2015).
  3. Sebastiano Mercadante, Antonino Giarratano “The long and winding road of non steroidal antiinflamatory drugs and paracetamol in cáncer pain management: A critical review” Critical Reviews in Oncology/Haematology 2013; 87: 140-145.
  4. Gerhard Müller-Schwefe, Joseph Pergolizzi “Pain in the cancer patient: different pain characteristics CHANGE pharmacological treatment requirements” Current Medical Research and opinion. Jun 2014.
  5. Beatriz C. Nunes, Joae Batista dos Santos Garcia, “Morphine as first medication for treatment of cancer pain” Revista Brasileira de Anestesiologia, February 2014.
  6. Shivani Shinde, Pamela Gordon, “Use of non-opioid analgesics as adjuvants to opioid analgesia for cancer pain management in an inpatient palliative unit: does this improve pain control and reduce opioid requirements?” Support Care Cancer. August 2014.
  7. Takashi Yamaguchi, Yasuo Shima, “Clinical Guideline for Pharmacological Management of Cancer Pain: The Japanese Society of Palliative Medicine Recommendations. Jpn J Clin Oncol 2013.
  8. Grisell Vargas- Schaffer “ Patient therapeutic education. Placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder”. Revista: Canadian Family Physician. March 2014.

Resumen a cargo de Ana Gabriela Medina (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2018 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?