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Journal Club: Comorbilidades psiquiátricas en dolor.

De acuerdo a la literatura, el dolor es una experiencia que nos alerta del peligro real o potencial y que se ve influida, además de los factores físicos, por la personalidad, el intelecto, las características emocionales y psicológicas, las experiencias pasadas y las relaciones interpersonales. Cuando el dolor se vuelve crónico, tiene un impacto negativo en quien lo tiene (Margari et al., 2014). Se define al dolor crónico como aquel que persiste por más tiempo del esperado de recuperación o dolor asociado con una enfermedad progresiva no maligna (Annagür, Uguz, Apiliogullari, Kara, & Gunduz, 2014). Por ejemplo, entre algunas consecuencias del dolor crónico están la discapacidad, peor calidad de vida relacionada a la salud, mayor probabilidad de estar desempleado y aumento en el uso de recursos de salud (consultas médicas y hospitalizaciones) (Vietri, Otsubo, Montgomery, Tsuji, & Harada, 2015).

En la literatura se ha reportado ampliamente que existe una asociación entre el dolor crónico y la depresión: hasta en el 70% de los pacientes con trastornos depresivos y ansiosos existe dolor crónico (de Heer et al., 2014; M. M. Gerrits et al., 2014; Margari et al., 2014). Se estima que 62.9 – 75% de los pacientes con dolor crónico tienen por lo menos un trastorno psiquiátrico, siendo el más común el trastorno depresivo mayor (TDM), trastorno por ansiedad generalizada, de pánico y abuso de prescripción de analgésicos, siendo las mujeres quienes tienen las tasas más elevadas (Annagür et al., 2014).

El dolor crónico comparte síntomas con el TDM, como fatiga, pérdida de energía y problemas de sueño (Annagür et al., 2014). Se ha encontrado que a mayor gravedad de síntomas depresivos y ansiosos, mayor probabilidad de aumento en la severidad del dolor (de Heer et al., 2014; Scherrer et al., 2016; Vietri et al., 2015). Un estudio reportó que la remisión de trastornos depresivos y ansiosos se asocia con un declive en la intensidad del dolor; la estabilidad de los trastornos, con dolor estable y la incidencia del dolor, con peor severidad (M. M. Gerrits et al., 2014). Incluso, en comparación con pacientes con esquizofrenia, los pacientes con TDM presentan mayor prevalencia de dolor y mayores puntajes en escalas de dolor (Kishi et al., 2015). Se ha planteado que el dolor en pacientes con remisión de depresión o ansiedad puede ser un indicativo de riesgo de recurrencia de los trastornos del estado de ánimo, por ejemplo, dolor en cuello, cabeza, pecho, abdomen y articulaciones durante una remisión de depresión, se asocia con un aumento en el riesgo de recurrencia de depresión (Scherrer et al., 2016); o que cuando coexiste el tratamiento para dichos trastornos no sea eficaz para manejar el dolor (de Heer et al., 2014; M. M. Gerrits et al., 2014).

Algunas explicaciones que se han planteado para la asociación dolor-depresión se centran en componentes biológicos: se sabe que comparten las mismas vías fisiopatológicas, tienen acción en la sustancia gris periacueductal, la amígdala, el hipotálamo y existen deficiencias en los niveles de serotonina (lo que explica en parte la asociación con los síntomas de sueño). Al respecto de depresión y ansiedad, existe un aumento de la producción de citoquinas pro-inflamatorias, pueden ocasionar cambios en la corteza insular y anormalidades en el eje hipotálamo-hipófisis- adrenal (HHA) y en el sistema nervioso autónomo; imágenes funcionales han mostrado evidencia de que el proceso emocional dentro de la ínsula está topográficamente cambiado hacia el área prefrontal (Annagür et al., 2014; Kishi et al., 2015). Desde el aspecto psicosocial, el aislamiento producto del dolor tiene un efecto negativo sobre los síntomas depresivos y viceversa (de Heer et al., 2014; M. M. Gerrits et al., 2014; M. M. J. G. Gerrits, van Marwijk, van Oppen, van der Horst, & Penninx, 2015).

Por su parte, los trastornos de ansiedad en dolor crónico producen sensación de amenaza y evitación de esfuerzo físico: evitar el miedo puede desempeñar un papel en el dolor crónico conduciendo a catastrofismo del mismo y el miedo relacionado con el dolor conduce a una mayor discapacidad (de Heer et al., 2014).

En pacientes con dolor neuropático crónico (neuropatía diabética, fibromialgia [FM], radiculopatia, síndrome del túnel del carpo, neuralgia del trigémino y neuralgia postherpética), aquellos con fibromialgia (FM), neuropatía diabética y neuralgia del trigémino, tienen más sintomatología depresiva; y más sintomatología ansiosa se presenta para los anteriores junto con síndrome del túnel del carpo. En ambos casos, FM es la que mayores puntajes obtiene. Alteraciones del sueño, como somnolencia diurna también se asocian a depresión y al carácter neuropático del dolor (DEMIR, KOTAN, KOTAN, BORA, & ZKAYA, 2016) .

Un estudio evaluó patrones de respuesta psicofisiológicos, características psicológicas y trastornos mentales (ansiedad y depresión) en pacientes con FM, encontrándose más depresión en aquellas con reducida respuesta electromiográfica, y más ansiedad, en elevada respuesta electromiográfica. (Thieme, Turk, Gracely, Maixner, & Flor, 2015). Otro estudio en Reino Unido encontró una asociación entre bajos niveles de vitamina D y la presentación de dolor crónico generalizado, que pudiera estar explicado, en parte, por factores psicosociales y de estilo de vida, como el IMC y depresión (for the EMAS Study Group et al., 2016).

Esta asociación, dolor-depresión-ansiedad, también se ha encontrado en pacientes sobrevivientes de cáncer y sus cónyuges, siendo la prevalencia para depresión de 26.7% y para ansiedad de 28% (Mitchell, Ferguson, Gill, Paul, & Symonds, 2013).

Una de las formas para tratar el dolor crónico es con opioides. Un estudio que evaluó la asociación entre personas con alto afecto negativo (sintomatología ansiosa, depresiva y catastrofización) y el tratamiento con opioides orales, encontró mayor presencia de síntomas neuropáticos, funcionalidad afectada, riesgo de mal uso de opioides, historia de abuso de sustancias, TDM y distimia, aumento de la dosis diaria, antojo de opioides y menor analgesia (Wasan et al., 2015).

En relación a la posibilidad de recurrencia de depresión cuando hay dolor, también se ha reportado que pacientes con depresión en periodo de remisión tienen hasta el doble de probabilidad de recurrencia si se inicia un opioide, independientemente del diagnóstico algológico e intensidad del dolor, puesto que estos pacientes reciben más prescripciones de opioides, dosis mayores y por más tiempo, y pueden tener conductas de mal uso y/o abuso (Scherrer et al., 2016).

Un estudio realizado en EUA con mujeres embarazadas que usan opioides encontró que aquellas que cumplían con un trastorno psiquiátrico durante el embarazo, fumaban y tomaban algún ISRS, tenían hasta el doble de probabilidad de usar oxicodona, codeína o hidrocodona. Por otro lado, en aquellas mujeres embarazadas que están en tratamiento de mantenimiento con opioides, la tasa de trastornos psiquiátricos comórbidos es alta, especialmente para depresión (35-75%) (Smith, Costello, & Yonkers, 2015).

Finalmente, en pacientes que tienen un mal uso de analgésicos, también se han encontrado niveles más altos de impulsividad, y en aquellos que además no perciben a su cuidador como una fuente de apoyo, impulsividad y agresión explícita, lo cual resulta grave, pues estas características a su vez, se asocian con intentos suicidas, y en pacientes con dolor crónico se ha estimado la frecuencia de entre el 5% y el 14%, y el de la ideación suicida cerca de 20% (Margari et al., 2014).

Bibliografía

  1. Annagür, B. B., Uguz, F., Apiliogullari, S., Kara, I., & Gunduz, S. (2014). Psychiatric Disorders and Association with Quality of Sleep and Quality of Life in Patients with Chronic Pain: A SCID-Based Study. Pain Medicine, 15(5), 772–781.
  2. de Heer, E. W., Gerrits, M. M. J. G., Beekman, A. T. F., Dekker, J., van Marwijk, H. W. J., de Waal, M. W. M., … van der Feltz-Cornelis, C. M. (2014). The Association of Depression and Anxiety with Pain: A Study from NESDA. PLoS ONE, 9(10), e106907. http://doi.org/10.1371/journal.pone.0106907
  3. McCabe, P. S., Pye, S. R., Beth, J. M., Lee, D. M., Tajar, A., … O’Neill, T. W. (2016). Low vitamin D and the risk of developing chronic widespread pain: results from the European male ageing study. BMC Musculoskeletal Disorders, 17(1). http://doi.org/10.1186/s12891-016-0881-6
  4. Gerrits, M. M. J. G., van Marwijk, H. W. J., van Oppen, P., van der Horst, H., & Penninx, B. W. J. H. (2015). Longitudinal association between pain, and depression and anxiety over four years. Journal of Psychosomatic Research, 78(1), 64–70. http://doi.org/10.1016/j.jpsychores.2014.10.011
  5. Gerrits, M. M., van Oppen, P., Leone, S. S., van Marwijk, H. W., van der Horst, H. E., & Penninx, B. W. (2014). Pain, not chronic disease, is associated with the recurrence of depressive and anxiety disorders. BMC psychiatry, 14(1), 1.
  6. Kishi, T., Matsuda, Y., Mukai, T., Matsunaga, S., Yasue, I., Fujita, K., … Iwata, N. (2015). A cross-sectional survey to investigate the prevalence of pain in Japanese patients with major depressive disorder and schizophrenia. Comprehensive Psychiatry, 59, 91–97. http://doi.org/10.1016/j.comppsych.2015.02.004
  7. Margari, F., Lorusso, M., Matera, E., Pastore, A., Zagaria, G., Bruno, F., … Margari, L. (2014). aggression, impulsivity, and suicide risk in benign chronic pain patients–a cross-sectional study. Neuropsychiatric disease and treatment, 10, 1613.
  8. Mitchell, A. J., Ferguson, D. W., Gill, J., Paul, J., & Symonds, P. (2013). Depression and anxiety in long-term cancer survivors compared with spouses and healthy controls: a systematic review and meta-analysis. The Lancet Oncology, 14(8), 721–732.
  9. Scherrer, J. F., Salas, J., Copeland, L. A., Stock, E. M., Schneider, F. D., Sullivan, M., … Lustman, P. J. (2016). Increased Risk of Depression Recurrence After Initiation of Prescription Opioids in Noncancer Pain Patients. The Journal of Pain, 17(4), 473–482. http://doi.org/10.1016/j.jpain.2015.12.012
  10. Smith, M. V., Costello, D., & Yonkers, K. A. (2015). Clinical Correlates of Prescription Opioid Analgesic Use in Pregnancy. Maternal and Child Health Journal, 19(3), 548–556. http://doi.org/10.1007/s10995-014-1536-6
  11. Thieme, K., Turk, D. C., Gracely, R. H., Maixner, W., & Flor, H. (2015). The Relationship Among Psychological and Psychophysiological Characteristics of Fibromyalgia Patients. The Journal of Pain, 16(2), 186–196. http://doi.org/10.1016/j.jpain.2014.11.009
  12. Vietri, J., Otsubo, T., Montgomery, W., Tsuji, T., & Harada, E. (2015). The incremental burden of pain in patients with depression: results of a Japanese survey. BMC Psychiatry, 15(1). http://doi.org/10.1186/s12888-015-0488-8
  13. Wasan, A., Michna, E., Edwards, R., Katz, J., Nedeljkovic, S., Dolman, A., … Jamison, R. (2015). Psychiatric comorbidity is associated prospectively with diminished opioid analgesia and increased opioid misuse in patients with chronic low back pain. Anesthesiology, 123(4), 861–872.

Resumen a cargo de Araceli Martínez Ramírez (Psicología, INCMNSZ).


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