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Journal Club: Duelo

En un sentido amplio podemos definir el duelo como la reacción psicológica que se produce ante la pérdida de alguien o algo significativo para nosotros, como pueden ser la separación o divorcio, un traslado de residencia donde dejamos atrás amigos y relaciones e incluso la pérdida de un empleo gratificante. Sin embargo lo más común al utilizar este término es cuando se hace referencia a la pérdida de la salud ante una enfermedad terminal y a la muerte de un familiar o un ser querido; en este sentido podemos definir duelo como la reacción psicológica normal y esperable, de adaptación a la pérdida de un ser querido que sufren familiares y amigos y que puede manifestarse antes, durante y después del fallecimiento (Pascual y Santamaría, 2009).

Ante el término duelo existen diferentes conceptualizaciones y confusiones con otros términos por lo que a continuación se definen cada uno de ellos para poder entender mejor cada uno de los conceptos:

Duelo: del latín dolium, dolor, aflicción; es la reacción natural ante la pérdida de una persona, objeto o evento significativo; o también es la reacción emocional y de comportamiento en forma de sufrimiento y aflicción cuando un vínculo afectivo se rompe (Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008). Según la Real Academia de la Lengua Española, son las demostraciones que se hacen para manifestar el sentimiento que se tiene por la muerte de alguien, expresada con dolor, lástima, aflicción o pesar (Carmona y Bracho, 2008).

Duelo Anticipado: El duelo no comienza en el momento de la muerte, sino mucho tiempo antes. Cuando se emite un pronóstico de incurabilidad, se produce tristeza en el familiar, pero también una adaptación más o menos inconsciente a la nueva situación que se acaba de crear. A partir de ese momento se crea lo que se ha llamado el duelo anticipado, que ofrece a las personas involucradas la oportunidad de compartir sus sentimientos y prepararse para la despedida (Doka, 2006; Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008).

Preduelo: Es un duelo completo en sí mismo que consiste en creer que el ser querido ha muerto definitivamente en estado de salud. El que está ahora a nuestro lado ha sido transformado por la enfermedad a tal punto, que en algunos casos no se le reconoce más (Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008).

Duelo inhibido o negado: Se niega la expresión del duelo porque la persona no afronta la realidad de la pérdida. Puede prevalecer una falsa euforia, que sugiere la tendencia patológica de la aflicción (Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008).

Duelo crónico: Es el que tiene una duración excesiva y nunca llega a una conclusión satisfactoria. Un duelo crónico puede llegar a ocupar toda una vida, existen personas estructuradas existencialmente por el duelo, en las que éste determina el núcleo constitutivo de su existencia (Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008).

Duelo patológico: El duelo anormal aparece en varias formas y se le han dado diferentes nombres. Se le llama patológico, no resuelto, complicado, crónico, retrasado o exagerado. En la versión más reciente del Manual Diagnóstico y Estadístico de la Asociación Psiquiátrica Americana se hace referencia a las reacciones anormales de duelo como duelo complicado. Es la intensificación del duelo al nivel en que la persona está desbordada, recurre a conductas desadaptativas o permanece en este estado sin avanzar en el proceso del duelo hacia su resolución. Esto implica procesos que llevan a repeticiones estereotipadas o a interrupciones frecuentes de la curación. Se tiende a considerar que hay riesgo de duelo patológico cuando el dolor moral se prolonga considerablemente en el tiempo; cuando su intensidad no coincide con la personalidad previa del deudo; cuando impide amar a otras personas o interesarse por ellas y cuando el sujeto se ve invalidado en su vida diaria, sin más ocupación que la rememoración del muerto existencia (Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008).

El duelo no es una enfermedad, en la mayoría de los casos tiene una evolución favorable a lo largo del tiempo sobre el desarrollo del proceso del duelo y solo en un 10-15% de los casos suele presentar dificultades llevando a ser un duelo complicado o patológico. Es un proceso único e intransferible, cada persona vive el dolor de una manera única, no hay dos duelos iguales, de la misma manera que no hay dos personas iguales; tiene una cronología indeterminada, ya que es un proceso complejo no se puede establecer exactamente cuando comienza y cuando termina, algunos artículos mencionan cifras que pueden variar desde 6 a 12 meses considerándolo como un proceso normal (Echeburúa y Corral, 2005; Meza y Cols, 2008). Este proceso también está determinado por factores socioculturales, tomado en cuenta ritos y ceremonias que ayudan en el proceso (Pascual y Santamaría, 2009).

El duelo puede manifestarse en forma de síntomas somáticos, que incluyen la pérdida del apetito, insomnio, síntomas hipocondriacos, etc. y psicológicos que se caracterizan por pena y dolor, fundamentalmente, también pueden aparecer sentimientos de culpa (Echeburúa y Corral, 2005).

Los teóricos del duelo, han estudiado los signos y síntomas que se presentan durante el proceso de la elaboración del duelo y los han configurado en diferentes etapas, sin embargo no necesariamente toda persona en duelo debe pasar por todas ellas de la misma manera, ni seguir una determinada secuencia (Carmona y Bracho, 2008), a continuación se mencionan algunas de las propuestas de los autores que explican el proceso del duelo propuestas por Kubler Ross, Davidson, Bowlby, Massí, Worden:

Kübler Ross propuso cinco etapas, citados en Carmona y Bracho, 2008 y Doka, 2006.
1. Negación
2. Ira
3. Negociación
4. Depresión
5. Aceptación

Davidson propuso cuatro dimensiones en el proceso del duelo, citados en Carmona y Bracho, 2008.
1. Shock e inestabilidad
2. Búsqueda e inestabilidad
3. Desorientación
4. Reorganización

Bowlby en 1961 planteo cuatro fases del duelo, referenciados en Flores 2002.
1. Fase de entumecimiento o shock, es la fase temprana de intensa desesperación, caracterizada por el aturdimiento. La negación, la cólera y la no aceptación. Puede durar un momento o varios días y la persona que experimenta el duelo puede recaer en esta fase varias veces a lo largo del proceso de luto.
2. Fase de anhelo o búsqueda, es un periodo de intensa añoranza y de búsqueda de la persona fallecida, caracterizada por inquietud física y pensamientos permanentes sobre el fallecido. Puede durar varios meses e incluso años de una forma atenuada.
3. Fase de desorganización y desesperanza, en la que la realidad de la pérdida comienza a establecerse, la sensación de sentirse arrastrado por los acontecimientos es la dominante y la persona en duelo parece desarraigada, apática e indiferente, suele padecer insomnio, experimentar pérdida de peso, y sensación de que la vida ha perdido sentido. La persona en duelo revive continuamente recuerdos del fallecido; la aceptación de que los recuerdos son solo eso provoca un sentimiento de desconsuelo.
4. Fase de reorganización, en la que comienzan a remitir los aspectos más dolorosamente agudos del duelo y el individuo empieza a experimentar la sensación de reincorporarse a la vida, la persona fallecida se recuerda ahora con una sensación combinada de alegría y tristeza y se internaliza la imagen de la persona perdida.

Como ya se ha mencionada el duelo es un proceso normal, sin embargo pueden haber factores de riesgo que pueden dificultar una adecuada evolución del proceso Pascual y Santamaría, 2009 recomiendan tomar en cuenta:
- Factores personales: que se integran por las características de personalidad de doliente, su ajuste y estrategias de afrontamiento.
- Factores situacionales: aluden a las condiciones en las que se suscitó la pérdida, si se produce de forma repentina o después de una larga enfermedad.
- Factores interpersonales: hacer referencia al tipo de relación que se mantenía con el fallecido, ambivalente, de dependencia, etc.

Por otro lado Echeburúa y Corral, 2005 mencionan 5 factores relacionados con el duelo patológico, a) edad de la persona fallecida (joven), b) tipo de muerte (prematura, inesperada o trágica), c) variables psicosociales (situación económica, red de apoyo, responsabilidades), d) inestabilidad emocional previa (personas con antecedentes de ansiedad, depresión, estilos de afrontamiento inadecuados, personalidad de tipo dependiente, obsesiva, acomplejadas) e) experiencias negativas de pérdidas anteriores.

El duelo no es un trastorno mental, aunque el DSM-IV lo clasifica en la categoría diagnóstica de trastornos adicionales que pueden requerir atención clínica, esta categoría puede usarse cuando el objeto de atención clínica es una reacción a la muerte de una persona querida. Como parte de su reacción de pérdida, algunos individuos afligidos presentan síntomas característicos de un episodio de depresión mayor (p. ej., sentimientos de tristeza y síntomas asociados como insomnio, anorexia y pérdida de peso). La persona con duelo valora el estado de ánimo depresivo como ?normal?, aunque puede buscar ayuda profesional para aliviar los síntomas asociados como el insomnio y la anorexia. La duración y la expresión de un duelo ?normal? varía considerablemente entre los diferentes grupos culturales. El diagnóstico de tras-torno depresivo mayor no está indicado a menos que los síntomas se mantengan 2 meses después de la pérdida. Sin embargo, la presencia de ciertos síntomas que no son característicos de una reacción de duelo ?normal? puede ser útil para diferenciar el duelo del episodio depresivo mayor. Entre aquéllos se incluyen: 1) la culpa por las cosas, más que por las acciones, recibidas o no recibidas por el superviviente en el momento de morir la persona querida; 2) pensamientos de muerte más que voluntad de vivir, con el sentimiento de que el superviviente debería haber muerto con la persona fallecida; 3) preocupación mórbida con sentimiento de inutilidad; 4) enlentecimiento psicomotor acusado; 5) deterioro funcional acusado y prolongado, y 6) experiencias alucinatorias distintas de las de escuchar la voz o ver la imagen fugaz de la persona fallecida (DSM-IV).

Si el duelo se reprime o se oculta tras una fachada de fortaleza, bajo patrones de adicción al trabajo, el consumo de drogas o alcohol se estaría adormeciendo de esta manera las sensaciones de dolor y sufrimiento y de vació por la pérdida del ser querido. A corto o largo plazo esto suele generar síntomas físicos, enfermedades psicosomáticas, trastornos de la conducta, depresión o duelo crónico (Yoffe).

Según Meza, García, Torres, Castillo, Sauri y Martínez, 2008, los objetivos de la intervención con las personas en duelo pueden esquematizarse en cinco puntos:
1. Mejorar la calidad de vida del sufriente
2. Disminuir el aislamiento social
3. Aumentar la autoestima
4. Disminuir el estrés
5. Mejorar la salud mental (prevención de enfermedades)

Flores (2002) menciona que el médico en atención primaria debe centrarse en:
1. Acompañar el duelo de los pacientes que soliciten ayuda o pidan ayuda.
2. Atender a la desviación patológica del duelo e intentar intervenir para prevenirla si es previsible; o reencauzarla si ello es posible.
3. Atender especialmente a una serie de situaciones en las que es más frecuente la evolución patológica del duelo.
4. Poder valorar adecuadamente la posible aparición de psicopatología que precise de la ayuda especializada de los equipos de salud mental.

Pascual y Santamaría, 2009 citan a Worden quien señala que la recuperación ante la pérdida de un ser querido requiere de un periodo en el que se trabajen los pensamientos, los recuerdos, y las emociones asociadas a la pérdida, desde esta perspectiva el proceso de duelo se convierte en una labor en la que el doliente debe desarrollar una serie de tareas para resolver el duelo, y propone tareas básicas:
1. Aceptar la realidad de la pérdida asumiendo que la marcha es irreversible.
2. Trabajar las emociones y el dolor, permitiéndonos mostrar las emociones sin negar el sufrimiento que supone la pérdida.
3. Adaptarse a un medio en el que el fallecido ya no está presente, desarrollando nuevas habilidades y dando sentido a la propia vida.
4. Recolocar emocionalmente al ser querido muerto, teniendo claro que la tarea no consiste en olvidarlo, si no encontrarle un lugar en nuestra vida psicológica que nos permita continuar viviendo eficazmente.

Wagner en el 2006, realizó un estudio en pacientes con duelo complicado realizando una intervención cognitivo conductual, fue un estudio controlado aleatorizado, en donde había 2 grupos, uno en lista de espera y el experimental, a quienes de les implementó un programa de intervención psicológica dividido en tres módulos durante 5 semanas, que incluía técnicas de exposición, reevaluación y reestructuración cognitiva, los resultados mostraron una reducción estadísticamente significativa en síntomas de intrusión, evitación y conductas desadaptativas, estas diferencias se mantuvieron a los 3 meses siguientes de evaluación.

Algunas aclaraciones finales: Cabe mencionar que existen distinciones entre los términos bereavement, grief y mourning en inglés, sintetizados en castellano en la palabra duelo (Yoffe): Bereavement: es la sensación de haber sido robado, de ser despojado de lago valioso. Equivale a quedarse abrazando un espacio vacío. Grief: es la reacción de aflicción ante la pérdida. Incluye una amalgama de respuestas con compoentes físico, emocionales y espirituales. Mourning: se refiere especialmente a la acción o tarea, al trabajo psicológico de la elaboración del duelo. Incluye los procesos mediante los cuales el doliente deshace los lazos o desata los vínculos que lo ligaban a alguien que ya no está.

En español duelo abarca los tres.
Luto, se refiere al procedo mediante el cual se resuelve el duelo, a la expresión social de la conducta y las prácticas posteriores a la pérdida. Se refiere a los aspectos y manifestaciones socioculturalesy socioreligiosas de los procesos psicológicos del duelo.
El duelo y la depresión comparten muchas características: tristeza, llanto, pérdida de apetito, trastornos del sueño y pérdida de interés por el mundo exterior. Sin embargo hay suficientes diferencias para considerarlos síndromes distintos. Las alteraciones del humor en la depresión son típicamente persistentes y no remite, y las fluctuaciones del humor, si las hay, son relativamente poco importantes. En el duelo las fluctuaciones son normales, se experimenta en forma de oleadas, en las que la persona en duelo se hunde y va sufriendo incluso en el duelo intenso pueden producirse momentos de felicidad y recuerdos gratos. Los sentimientos de culpa son frecuentes en la depresión, y cuando aparecen en el duelo suelen estar motivadas porque se piensa que no se ha hecho lo suficiente por el individuo antes de morir, y no porque el individuo tenga la certeza de que es despreciable e inútil, como ocurre con frecuencia en la depresión. La certeza de que el duelo tiene un límite temporal es fundamental. La mayoría de las personas deprimidas se sientes desesperanzadas y no pueden imaginar que algún día puedan mejorar.

Bibliografía

  • Carmona, B.Z.E. & Bracho, L.C.E. (2008). La muerte, el duelo y el equipo de salud. Revista de salud pública, 2 (2), 14-23.
  • Doka, K. (2006). Grief: the Constant Companion of Illness. Anesthesiology Clinics of North America, 24 (1), 205-212.
  • Echeburúa, E. & Corral, P. (2005). La resistencia humana ente los traumas y duelo. Paliativos sin fronteras. España
  • Flores, S.D. (2002). Duelo. ANALES Sis. San. Navarra, 23 (Supl. 3), 77-85.
  • Meza, D.E., García, S., Torres, G.A. Castillo, L., Sauri, S. & Martínez, B. (2008). El proceso del duelo. Un mecanismo humano para el manejo de las pérdidas emocionales. Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas, 13 (1), 28-31.
  • Pascual, A.M. & Santamaría, J. R. (2009). Proceso de duelo en familiares y cuidadores. Revista Española de Gereatría y Gerontología, 44, 48-54.
  • Wagner, B., Knaevelsrud, C. & Maercker, A. (2006). Internet-based cognitive-behavioral therapy for complicated grief: a randomized controlled trial. Death Stud., 30 (5), 429-53.
  • Yoffe, L. El duelo por la muerte de un ser querido: creencias culturales y espirituales. Psicodebate 3. Psicología, cultura y sociedad, 127-154.

Resumen a cargo de Thelma Hernández Salazar (Psicología, INCMNSZ).

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