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Journal Club: Neuropatías toxicas.

Introducción

Con el creciente número de nuevos fármacos en el mercado la incidencia de neuropatías tóxicas sólo se puede extrapolar hacia la alza. Esto demanda la pericia del clínico para el adecuado diagnóstico y tratamiento de esta patología. A pesar de que este tipo de neuropatías son raras y poco probables de un desenlace fatal, en el contexto de una clínica especializada en nervio periférico se estima que la incidencia oscila entre 2-4%.

Con el fin de establecer la causalidad entre la exposición al agente tóxico y la presencia de síntomas se ha tratado de establecer algunos criterios de sospecha clínica.

Sin embargo es importante considerar que en la práctica clínica estos principios a veces pueden resultar difíciles de aplicar ya que existen reacciones idiosincrásicas, la mejoría al suspender el fármaco puede no ocurrir ante la presencia de pérdida axonal severa, o bien, los síntomas pueden progresar a pesar de suspender la administración del agente tóxico.

Factores de riesgo para el desarrollo de neuropatía tóxica

Fisiopatología

Existen una serie de características anatómicas y fisiológicas de los nervios periféricos que los hacen más vulnerables a las drogas y toxinas en comparación al Sistema Nervioso Central (SNC).

El sitio fisiopatológico de la neuropatía tóxica puede incluir 1 o más áreas del nervio periférico:

Finalmente este trastorno puede ocurrir como resultado de una variedad de mecanismos:

A continuación se muestran los principales fármacos relacionados al desarrollo de neuropatía tóxica (Tabla 1), así como el tipo de neuropatía y el agente tóxico asociado (tabla 2).





Neuropatía inducida por quimioterapia

La neuropatía inducida por quimioterapia es la principal limitante en la administración de este tipo de fármacos, comúnmente ocurre en 30-40% de los pacientes. La presentación habitual corresponde a una neuropatía sensitiva caracterizada por parestesias y dolor. Los síntomas frecuentemente inician en dedos de manos y pies mostrando distribución en guante y calcetín. Puede aparecer semanas o meses después de iniciada la quimioterapia y alcanza un pico durante o al final del tratamiento. A pesar de que los síntomas pueden resolverse en la mayoría de los casos al terminar la terapia, habitualmente son parcialmente reversibles y persisten durante años.

Tratamiento

Se han investigado muchos fármacos para el tratamiento de la neuropatía tóxica sin mostrar resultados positivos tales como: amitriptilina, pregabalina, gabapentina, lamotrigina, venlafaxina, baclofeno, entre otros.

Una revisión realizada en el 2011 por Cochrane concluyó que los datos disponibles son insuficientes para concluir que alguno de los agentes quimioprotectores propuestos (acetilcisteina, calcio, magnesio, glutatión, oxcarbazepina, vitamina E) prevengan o limiten la neurotoxcicidad por compuestos de platino. Un ensayo clínico aleatorizado de fase III recientemente ha confirmado que la vitamina E no reduce la incidencia de neuropatía sensitiva. Por otra parte un estudio realizado en Francia resaltó la posibilidad de que la eritropoyetina pudiera tener un papel neuroprotector cuando se administra paclitaxel. Recientemente se han evaluado melatonina y antagonistas del receptor de quinina con resultados positivos en modelos preclínicos.

Un ensayo clínico doble ciego controlado con placebo reportó que duloxetina fue efectiva en la disminución de la intensidad del dolor comparado con placebo. De igual manera se ha sugerido la terapia Scrambler; la cual incluye un dispositivo nuevo que provee estimulación eléctrica transcutánea. Sin embargo ninguna investigación ha mostrado resultados concluyentes en el tratamiento y prevención de este tipo de neuropatía.

Bibliografía

  • Hershman D, et al. Prevention and management of chemotherapy-induced peripheral neuropathy in survivors of adult cancers: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol 32:1941-1967
  • Diezi M, et al. Toxic and drug-induced peripheral neuropathies: updates on causes, mechanisms and management. Curr Opin Neurol 2013, 26:481488
  • Pachman D, et al. Pilot evaluation of Scrambler therapy for the treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Support Care Cancer. 2015 April ; 23(4): 943951
  • Manji H. Drug-induced neuropathies. Peripheral Nerve Disorders. 2013

Resumen a cargo de Sergio Zúuñiga (Algología, INCMNSZ).


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