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Journal Club: Dolor en el sobreviviente al cáncer.

Más de 40% de los sobrevivientes de cáncer experimentan dolor crónico, teniendo más riesgo las mujeres y las personas de raza negra. El dolor es un problema común en pacientes que sobreviven al cáncer, especialmente en los primeros años posteriores a tratamiento oncológico. Es aquí cuando surge la siguiente duda: ¿realmente tienen mejor calidad de vida aquellos pacientes oncológicos que están en remisión? ¿el tratamiento oncológico es inocuo? ¿estaría dispuesto vivir los años que restan de mi vida con dolor crónico severo, intenso y calificado en 10 en la escala visual análoga?

Otros estudios mencionan que aproximadamente un 5-10% de los sobrevivientes a neoplasias tienen dolor crónico severo que interfiere en su estado funcional diario. La prevalencia es aún más alta en ciertas poblaciones, por ejemplo: las sobrevivientes al cáncer de mama. Sin embargo, todas las modalidades de tratamientos oncológicos tienen el potencial de causar dolor.

Actualmente, el abordaje para el manejo del dolor en estos pacientes es similar al de los pacientes que no sobreviven al cáncer y que tienen dolor relacionado al cáncer, siendo la farmacoterapia la principal modalidad de tratamiento. A pesar de que puede ser apropiado continuar la terapia opioide en los pacientes sobrevivientes con dolor moderado a severo, la mayoría de estos pacientes no requieren su uso. Por otra parte, debido a que más de 40% de los sobrevivientes al cáncer viven más de 10 años, existe una preocupación que día con día crece en término de los potenciales efectos del uso a largo plazo de los opioides tales como el riesgo de mal uso, abuso y sobredosis.

Por lo tanto, al igual que en el dolor crónico no maligno, se deben incorporar manejos multimodales en el dolor post-cáncer, incorporando estrategias terapéuticas no farmacológicas con el objetivo de restaurar el estado funcional de los pacientes y no solamente proveer confort.

Para aquellos pacientes con síndrome doloroso complejo, se deben de utilizar programas multidisciplinarios; y en todos aquellos pacientes que sobrevivieron al cáncer, deben de ser evaluados de tal manera que se determine correctamente si la causa no es causada por una nueva malignidad.

Hui y Bruera realizaron un estudio llamado “A personalized Approach to Assessing and Managing Pain in Patients With Cáncer” proveen un abordaje práctico basado en evidencia para el manejo y asesoría del dolor en cáncer. Sin embargo, estos mismos autores, realizaron otro estudio en el que estudian los predictores del tratamiento opioide a largo plazo en pacientes que recibieron quimiorradiacion para cáncer de cabeza y cuello. Dicho estudio es relevante ya que los pacientes son manejados con terapia opioide y por lo tanto están expuestos al mal uso y abuso de éstos mismos; en este artículo se estudian a pacientes sobrevivientes a cáncer de cabeza y cuello, mismo diagnóstico que se relaciona con la presencia de dolor como efecto al tratamiento oncológico. En este estudio 63% de los pacientes utilizaron opioides 3 meses más posteriores al tratamiento oncológico, mientras que 33% los utilizaron por 6 meses después de completar la radioterapia. Y relacionaron que aquellos pacientes con CAGE positivo más alto (test de alcoholismo) fueron aquellos que continuaron utilizando opioides. Sin embargo, lo interesante es que aquellos con CAGE positivo tuvieron una sobrevida mayor que aquellos que fueron negativos.

En otro estudio llamado “The effect of yoga for musculoskeletal symptoms among breast cáncer survivors on hormonal therapy in Breast Cáncer” por Luke Peppone en la Universidad de Rochester NY concluyen que más del 50% de los pacientes sobrevivientes de cáncer de mama tratados con inhibido res de aromatasa o tamoxifen reportan dolor musculo esquelético, el cual es de difícil tratamiento ya que no existe terapia estándar de manejo.

Fue un estudio multicéntrico, aleatorizado para examinar la eficacia del yoga en cuanto a trastornos del sueño. Se armaron dos brazos, uno con manejo estándar y otro con manejo estándar más 4 semanas de yoga.

Se concluyó que las pacientes que usaron inhibidores de aromatasa reportaron más dolor y disconfort general que las que recibieron tamoxifen. De entre todas las pacientes, las que tuvieron sesiones de yoga demostraron mayor reducción del dolor.

En otro estudio realizado por Vania Tie Koga Ferreira y colaboradores evaluaron el impacto del dolor en la vida de sobrevivientes de cáncer de mama utilizando el Brief Pain Inventory, en pacientes sobrevivientes de cáncer de mama que fueron sometidos a tratamiento médico (quimioterapia y/o radioterapia) y/o quirúrgico, que presentan dolor secundario a dichas intervenciones frecuentemente en región del tórax anterior, lateral, axilar y en extremidades superiores, siendo este dolor generalmente crónico, ameritando un manejo multidisciplinario incluyendo a fisioterapeutas. Por las características multifactoriales de este dolor entre sobrevivientes de cáncer de mama y sus vidas utilizando el BPI, se puede diseñar estrategias de manejo del dolor de forma individualizada. Se realizó un estudio de corte transversal, en el Centro de Rehabilitación de Cáncer de Mama de la Universidad Preto Sao Paulo, Brazil; en el que incluyó a 30 pacientes entre 30-80 años de edad, quienes habían recibido tratamiento por lo menos 12 meses previo al estudio, y que ha referido dolor crónico asociado a dicho tratamiento.

Se les aplicó el BPI para evaluar el dolor y su impacto en la vida de los pacientes. El BPI consta de dos dimensiones: una sensorial y una reactiva. La sensorial no fue evaluada, la dimensión reactiva indica la interferencia del dolor en la vida del paciente, consta de varios acápites a valorar como: actividades generales, estado de ánimo, capacidad para caminar, trabajo normal, relaciones con los demás, sueño y disfrute de la vida. La interferencia del dolor con cada uno de los acápites fue valorada en una escala de 11 puntos, donde cero representa ausencia de interferencia por el dolor y 10 representa tan malo como puede ser. Los resultados se expresaron en términos de mínimo (cero puntos), máximo (10 puntos), primer cuartil, tercer cuartil y mediana. Concluyeron que el dolor ejerce un impacto negativo en el estado de ánimo, el trabajo normal y el sueño.

Como se comentó anteriormente, el manejo multidisciplinario es esencial en esta población de pacientes, en el 2013 Johannsen M. Faver y colaboradores realizaron una revisión sistemática y meta-análisis, en el que estudiaron la eficacia de la intervención psicosocial para el dolor en los pacientes y sobrevivientes de cáncer de mama. En el estudio describen que dolor persistente después del tratamiento del cáncer de mama es frecuente (entre 20 y 70%), y no todos los pacientes responden suficientemente al tratamiento farmacológico. El objetivo del estudio fue revisar y cuantificar la investigación existente sobre el efecto de las intervenciones psicosociales para el dolor en los pacientes y sobrevivientes de cáncer de mama de manera sistemática. Se revisaron 474 resúmenes en las bases de datos electrónicas de Cochrane, PubMed, PsycINFO, EMBASE y Web of Science, y se incluyeron 26 estudios publicados entre 1983 y 2012, los cuales fueron evaluados por su calidad metodológica y se sometieron a la evaluación meta-analítica. Un total de 1786 participantes se incluyeron en los análisis. Sólo en 6 estudios se incluyó el dolor como el resultado primario.

Para el análisis, las intervenciones se clasificaron en: educación del paciente, terapia de grupo de apoyo y relajación. 4 estudios incluyeron la educación del paciente. Por ejemplo, Smith et al., investigó una intervención educativa de 30 minutos dirigido a mejorar la comunicación de los pacientes y reducir los conceptos erróneos sobre el dolor y las barreras relativas al manejo del dolor. 11 estudios examinaron los efectos de la terapia de grupo de apoyo. Thornton et al, por ejemplo, examinó el efecto de 26 sesiones de psicoterapia diseñados para reducir el estrés y la angustia emocional, mejorar la adaptación social, mejorar el cumplimiento del tratamiento del cáncer y mejorar las conductas de salud en grupos de 8-12 participantes.

Los 10 estudios restantes evaluaron los efectos de varias combinaciones de relajación, imaginación guiada, yoga, meditación, o auto-hipnosis. Lengacher et al., por ejemplo, examinó el efecto de un estándar de 8 semanas la reducción del estrés basado en mindfulness (MBSR) la intervención se centra en técnicas de meditación y yoga. Como resultado, un tamaño de efecto general estadísticamente significativo se encontró en todos los estudios incluidos. Los resultados indicaron que los enfoques educativos para pacientes arrojaron un tamaño del efecto más grande que las intervenciones basadas en la relajación y la terapia de apoyo de grupo.

Por último, un estudio publicado en Journal of Pain en el 2013 por Amy E. Lowery se planteó el objetivo de conocer la prevalencia, la severidad y los síntomas de la neuropatía inducida por quimioterapia entre una muestra poblacional de los sobrevivientes de cáncer colorectal de 2 a 11 años después del diagnóstico, además del impacto de la neuropatía en la calidad de vida.

El método que utilizaron fue la inclusión de todos los individuos vivos diagnosticados de cáncer colorrectal entre 2000 y 2009 obtenidos por el Registro de Cáncer de Eindhoven Holandés (copila datos de todas las personas con diagnóstico reciente de cáncer en la parte sur de Holanda). Después se obtuvo una segunda recolección de datos sobre un cuestionario de neuropatía. En esta recolección de datos se obtuvo características clínicas (localización del tumor, estadio y grado de cáncer); así como las comorbilidades, nivel socioeconómico, estado civil, nivel educativo y ocupación de los sobrevivientes.

Para evaluar la calidad de vida se hizo a través de un cuestionario de la Organización Europea para la Investigación y Tratamiento del Cáncer (EORTC QLQ C30) y el EORTC QLQ CIPN20 para evaluar la neuropatía inducida por quimioterapia.

Los resultados fueron que el 83% (1 643) respondieron los cuestionarios, del grupo total de encuestados 500 pacientes (31%) fueron tratados con quimioterapia y eran más jóvenes y con diagnóstico de cáncer de colon en comparación con los no tratados con quimioterapia, además tenían un estadío y grado de enfermedad superior al momento del diagnóstico. Entre todo el grupo con diagnóstico hace 2 a 11 años los síntomas neuropáticos que más le molestaban fueron conseguir o mantener la erección (41% de hombres), problemas de audición (11%), problemas para abrir frascos (11%), hormigueo en los dedos de los pies o pies (10%) y problemas para subir escaleras o levantarse de una silla (9%). Los pacientes que fueron tratados con oxaliplatino presentan mas a menudo hormigueo, entumecimiento y dolor urente en dedos de los pies o pies en comparación con los no tratados con quimioterapia, además aquellos que fueron tratados con oxaliplatino a menudo reportaban hormigueo en dedos de los pies o pies en comparación con aquellos tratados con quimioterapia sin oxaliplatino; estos últimos tuvieron también puntajes más altos en problemas de escala sensorial con los no tratados con quimioterapia.

La conclusión de este artículo fue que de 2 a 11 años después del diagnóstico de cáncer colorrectal todavía se presentan síntomas relacionados con la neuropatía especialmente síntomas sensoriales en extremidades inferiores en pacientes tratados con oxaliplatino. Debido a que los síntomas de neuropatías tienen una influencia negativa en la calidad de vida estos deben de ser detectados y aliviados.

Bibliografía

  • Jung Hye Kwon, David Hui, Gary Chisholm, Eduardo Bruera. Predictors of Long-Term Opioid Treatment Among Patients Who Receive Chemoradiation for Head and Neck Cáncer. The Oncologist. 2013.
  • M. Johannsen, I. Farver. The efficacy of psychosocial intervention for pain in breast cancer patients and survivors: a systematic review and meta-analysis. Breast Cáncer Res Treat. 2013.
  • Amy E. Lowery, PhD. Frequency, Characteristics, and Correlates of Pain in a Pilot Study of Colorectal Cáncer Survivors 1-10 Years Post-Treatment. Pain Med. 2013.
  • Vania Tie Koga Ferreira. Assessing the impact of pain on the life of breast cáncer survivors using the Brief Pain Inventory. J. Phys. Ther. Sci. 2015.
  • Samantha D. Outcalt. Chronic pain and comorbid mental health conditions: independent associations of posttraumatic stres disorder and depression with pain, disability, and quality of life. J. Behav. Med. 2015.
  • Paul A. Glare, Pamela S. Davies, Esmé Finlay, Amitabh Gulati, Dawn Lemanne. Pain in Cáncer Survivors. American Society of Clinical Oncology.

Resumen a cargo de Jesús Alexis Velarde Fraijo (Algología, INCMNSZ).


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