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Journal Club: Síndromes paraneoplásicos.

Los síndromes paraneoplásicos neurológicos representan un grupo de desórdenes asociados a una neoplasia subyacente. La incidencia exacta es desconocida, pero se estima entre 1 a 1000 y 1 a 100 casos, estos síndromes preceden al diagnóstico tumoral en un 50 a 80% de los casos.

Es un efecto humoral no metastásico de un tumor, se sabe que algunos generan proteínas relacionadas con el tejido nervioso central, y que algunos síndromes son explicados por procesos no humorales y se sugiere el papel de las células T. 1

El cáncer de pulmón de células pequeñas, es conocido por producir metástasis tempranas, tiene una supervivencia a 5 años < 10%, y se encuentra clasificado como el principal tipo de cáncer en ocasionar síndromes paraneoplásicos que se presentan en el 20 a 40% de los casos. El síndrome de secreción inapropiada de la hormona antidiurética (1 a 5.5%), el síndrome de Chusing (10%), miastenia Lambert-Eaton, neuropatía con vasculitis, son algunos ejemplos de síndromes paraneoplásicos que se relacionan con este cáncer. El Síndrome de Cushing que se caracteriza por una secreción inapropiada de la hormona adrenocorticotropica (ACTH) es considerado el síndrome paraneoplásico más severo en este tipo de cáncer.

La inmunodepresión que acompaña a estos estados cancerígenos, se ve afectado por infecciones severas usualmente por microorganismos oportunistas, así mismo los desórdenes metabólicos que ocasiones empeoran el estado general de salud.

Algunos síndromes paraneoplásicos son considerados típicos como son: síndrome de Eaton Lambert, SIHAD e hipercalcemia. La hipercalcemia maligna es una complicación seria que ocurre en la mayoría de los pacientes con cáncer avanzado e indica pobre pronóstico, algunos de los mecanismos propuestos que la desencadenan es la reabsorción osteolítica en el hueso cerca de las células invasoras, y por la liberación de Hormona Paratiroidea secretada por las células tumorales, lo que ocasiona aumento de la resorción ósea y retención renal de calcio. Un tratamiento para la hipercalcemia es el Ac. Zoledrónico, en la actualidad el uso de Denosumab es un anticuerpo monoclonal que se está utilizando con tal fin, y sea comprobado que disminuye las concentraciones séricas de calcio manteniéndolas estables por aproximadamente 26 días.

El carcinoma hepatocelular (HCC) es la malignidad más común en el mundo, y se ha asociado con diferentes síndromes paraneoplásicos, como hipercolesterolemia, hipercalcemia, eritrocitosis, hipoglicemia, y enfermedad desmielinizante. En estudios previos se sugiere que los pacientes que presentan alguno de estos síndromes se relacionan con enfermedad más avanzada, niveles altos de alfafetoproteina (AFP) y con una menor sobrevida que aquellos que no los presentan. Los síndromes paraneoplásicos en HCC se asocian con pobre pronóstico y sobrevida reducida, especialmente la hipercalcemia es el factor más significativo y se considera una amenaza para la vida.

La prevalencia del prurito paraneoplásico no es claro, las revisiones varían de un 5 a 50% principalmente en enfermedades hematológicas, (linfoma no Hodgkin 15% y en el Hodgkin 50%). Se propone que se debe a una reacción sistémica que puede aparecer antes del diagnóstico de Ca. No existen estudios que investiguen las características clínicas como la calidad, severidad o tiempo; aunque se acepta que puede ir en aumento al avanzar la enfermedad; se puede curar al eliminar la enfermedad oncológica y re aparecer con la recurrencia tumoral. Se han estudiado diversos tipos de tratamiento con quimioterapia y radioterapia, (disminuir la carga tumoral) antihistamínicos, predinsona, IRSS, talidomida, naloxona, aprepitan.

Algunos síndromes neuropsiquiátricos se han vinculado con encefalitis paraneoplásica, y se pueden presentar como deterioro cognitivo subagudo, trastorno del movimiento, epilepsia de inicio tardío. 9 Encefalitis anti receptor NMDA ha sido identificada como una causa significativa de encefalitis autoinmune y encefalitis paraneoplásica. El 70 % de los pacientes presenta una fase prodrómica, con fiebre, cefalea típicamente dentro de dos semanas el paciente desarrolla síntomas psiquiátricos como, convulsiones, movimientos anormales, déficit de memoria, anormalidad en el habla, ataxia cerebelosa y hemiparesia.

Dado que los síntomas neuropsiquiátricos se presentan aproximadamente en el 77% de los pacientes en fases tempranas de la enfermedad, los pacientes son evaluados por el psiquiatra, por lo que un reconocimiento temprano puede promover el tratamiento y potencialmente mejora en el pronóstico. El clínico debe ser altamente suspicaz cuando se presenta un desorden psiquiátrico atípico.

Otro síndrome paraneoplásico es la leucocitosis que se ha descrito en numerosas malignidades no hematológicas, la mayoría de este síndrome ocurre en pacientes con cáncer de pulmón, de piel, y sarcomas, en donde se ha asociado con pobres desenlaces. Específicamente en carcinoma urotelial es un hallazgo raro < 1%, Leucocitosis paraneoplásica en el carcinoma urotelial es un fenómeno raro pero confiere particularmente mal pronóstico con una rápida progresión hacia la muerte.

Se debe de poner énfasis en los cuidados paliativos tempranos en conjunto con tratamiento antitumoral en pacientes con cáncer avanzado, principalmente en aquellos que tengan datos de algún síndrome paraneoplásico pues esta descrito que se relacionan directamente con la calidad de vida y sobrevida.

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Resumen a cargo de José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).


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