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Journal Club: Neuropatía diabética.

El término neuropatía diabética describe una amplia variedad de síndromes clínicos que representan una compleja interrelación de factores patogénicos. Las neuropatías crónicas, más insidiosas, pueden estar mediadas por factores metabólicos, mientras que la causa más probable de las neuropatías más agudas y autolimitadas es de tipo vascular. Además, el factor de crecimiento nervioso está disminuido en las neuronas de pacientes con neuropatía, lo que tal vez limite la capacidad regeneradora. También pueden estar implicados mecanismos autoinmunitarios: en los diabéticos tipo 1 afectados, los haces nerviosos autonómicos pueden mostrar un infiltrado monocítico y pueden tener anticuerpos séricos fijadores del complemento dirigidos contra los ganglios simpáticos. Dada la naturaleza multifactorial de la neuropatía diabética, los esquemas de clasificación actuales se basan en gran medida en la presentación clínica. La taxonomía actual incluye las neuropatías focal, difusa y autonómica.

1. Neuropatías diabéticas focales

Las neuropatías diabéticas focales (mononeuropatías) se suelen presentar con dolor, aunque puede haber déficits motores y alteraciones de los reflejos tendinosos profundos. Por lo general, comienzan súbitamente, lo que sugiere una causa vascular. Aunque puede afectarse cualquier nervio craneal o periférico, los sitios más frecuentes son los nervios oculomotor, mediano, radial y perneó común. La radiculopatía dolorosa también puede producirse en la distribución de una o más raíces espinales y puede confundirse fácilmente en la clínica con enfermedades de órganos internos o con una neuralgia posherpética. Dada la naturaleza autolimitada de la neuropatía focal, el tratamiento suele dirigirse al control del dolor, con fisioterapia a demanda para mantener la función de los grupos musculares afectados. Las neuropatías focales suelen ser autolimitadas, con una duración media de 6-8 semanas; puede desarrollarse cronicidad, pero es menos frecuente.

2. Polineuropatía simétrica distal

La polineuropatía (sensitivomotora) simétrica distal es el síndrome neurológico más frecuente visto en la diabetes. Este proceso afecta a todos los nervios somáticos, pero tiene una fuerte predilección por los nervios sensitivomotores distales de los pies y, en menor medida, de las manos. Las fibras sensitivas se suelen afectar de forma preferente: la enfermedad afecta tanto a las fibras C pequeñas no mielinizadas y las fibras mielinizadas Ad/Aß más gruesas. Al principio, la mayor parte de los pacientes con neuropatía distal están asintomáticos, con anomalías sutiles en la exploración, como pérdida del sentido vibratorio, el tacto suave, la discriminación entre dos puntos y la sensibilidad térmica. Una vez que se vuelven sintomáticos, los pacientes suelen referir adormecimiento y parestesias de las zonas distales de las extremidades, a menudo en la clásica distribución en guante y calcetín. El dolor también es frecuente, existe afección de a las fibras C que produce quemazón, disestesia y alodinia. También pueden aparecer dolores lancinantes intensos, espontáneos y de duración corta. Si se dejan sin tratamiento, todos los tipos de dolor aumentarán de intensidad con una tendencia a empeorar por la noche, y también puede haber una pérdida progresiva de la función sensitivomotora. Los estadios más avanzados de la enfermedad pueden implicar una pérdida sensitiva intensa, atrofia de los pequeños músculos de las manos y los pies, ataxia sensitiva y artropatía neuropática o articulaciones de Charcot

3. Neuropatía motora proximal

La neuropatía motora proximal o amiotrofia diabética, aunque se clasifica como una polineuropatía. Este síndrome afecta sobre todo a pacientes ancianos con diabetes tipo 2 y es más frecuente en los varones. Suele comenzar con dolor bilateral en los muslos, las caderas y las nalgas, seguido de debilidad y atrofia de los grupos musculares pélvicos proximales. Los músculos iliopsoas, obturador y aductor de la pelvis se afectan preferentemente, con una conservación relativa de los isquiotibiales y los glúteos.

4. Neuropatía autonómica

La neuropatía diabética autonómica sintomática por lo general acompaña a otras complicaciones crónicas de la diabetes y puede desempeñar un papel patogénico a través de la alteración de la regulación del flujo sanguíneo local.

Cardíaca
Las anomalías cardiovasculares habituales que se observan en la neuropatía autonómica son la taquicardia en reposo, por disfunción de las fibras parasimpáticas, una reducción de la variabilidad de la frecuencia cardíaca, la prolongación del QTc e isquemia miocárdica silente. A menudo, los pacientes diabéticos suelen tener respuestas inadecuadas de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial con el ejercicio, y su falta de regulación autonómica conlleva un riesgo elevado de infarto de miocardio, insuficiencia cardíaca congestiva y muerte súbita cardíaca.

Vascular
La causa probable de la hipotensión postural es una respuesta vasoconstrictora simpática alterada y la alteración de los reflejos cardíacos. Deben descartarse las causas no neurógenas de ortostatismo, como la depleción de volumen, la insuficiencia cardíaca y las causas infecciosas, antes de realizar el diagnóstico. La prueba de la mesa inclinada puede ser útil para confirmar el diagnóstico. Las medidas no farmacológicas, como elevar la posición de la cabeza por la noche, la reducción de los cambios posturales rápidos y las medias elásticas compresivas, pueden ser útiles en los casos leves.

Gastrointestinal
La alteración de la función gastrointestinal es frecuente en la diabetes. El estreñimiento es el síndrome clínico más habitual. La diarrea es otro síntoma frecuente y puede deberse a varias situaciones, como la hipermotilidad por la alteración de la inhibición simpática, la hipomotilidad con sobrecrecimiento bacteriano, la insuficiencia pancreática y la irritación por las sales biliares. El tratamiento suele dirigirse a la afección subyacente y puede consistir en antidiarreicos, el uso intermitente de antibióticos de amplio espectro, enzimas pancreáticas y quelantes de ácidos biliares (colestiramina).

La gastroparesia es una afección especialmente incapacitante, que suele presentarse con distensión, saciedad precoz, náuseas y vómitos. El control glucémico lábil puede deberse a un retraso de la llegada de los nutrientes al intestino delgado. El tratamiento de la gastroparesia comienza con comidas pequeñas y frecuentes, y con el uso de metoclopramida, un agonista dopaminérgico central con actividad colinérgica gástrica.

Genitourinaria
La alteración de la inervación parasimpática produce hipotonía vesical, vaciamiento vesical incompleto, goteo e incontinencia por rebosamiento. El betanecol, un fármaco parasimpaticomimético, puede ser útil para revertir estos síntomas, pero su uso a menudo se ve limitado por los efectos secundarios, como sialorrea, lagrimeo, diarrea y broncoconstricción. Los a-bloqueantes ayudan a relajar el esfínter urinario, pero estos agentes potencian la hipotensión postural, ya de por sí prevalente en los pacientes diabéticos. A menudo, los casos avanzados de disfunción vesical requieren un sondaje intermitente o, si fuese absolutamente necesario, la colocación de una sonda vesical permanente, aunque estas medidas pueden asociarse a colonización bacteriana crónica y a auténticas infecciones.

El tratamiento precoz de la neuropatía diabética debe incluir el control glucémico estrecho. En el estudio DCCT, el tratamiento intensivo retrasó el inicio de la neuropatía en un 70% y la progresión de la neuropatía inicial en un 57%; en el estudio UKPDS, el control de la glucosa en la diabetes tipo 2 se asoció a una mejoría de la sensación vibratoria

El uso de diversos tratamientos para el dolor neuropático ha obtenido el respaldo de varios ensayos clínicos controlados y aleatorizados. Los antidepresivos tricíclicos, como la amitriptilina, la desipramina y la nortriptilina, tienen una eficacia moderada y se toleran bien en dosis bajas, pero el aumento de dosis puede producir somnolencia, efectos anticolinérgicos, potenciación de las arritmias cardíacas y empeoramiento del glaucoma. Los antiepilepticos, como la carbamazepina y la gabapentina, también son eficaces, pero la carbamazepina puede producir anomalías hematológicas y los pacientes que toman gabapentina pueden referir mareo, astenia, cefaleas o diarrea. Recientemente, la FDA ha aprobado dos fármacos de forma para su uso específico en la neuropatía diabética. El primero, la duloxetina, es un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina y norepinefrina (relacionado con la venlafaxina), también aprobado como antidepresivo. El segundo, la pregabalina, que modula los canales del calcio y la neurotransmisión GABAérgica. Ambos tienen una eficacia modesta en la disminución del dolor neuropático. Los tratamientos tópicos, como la crema de capsaicina y los geles de lidocaína, pueden tener una eficacia moderada.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Humberto Garza (Algología, INCMNSZ).


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