Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Criterios de sedación, hidratación y alimentación en cuidados paliativos

Sedación paliativa

Los pacientes con enfermedad terminal pueden sufrir durante sus últimas semanas de vida de síntomas severos y refractarios a pesar de haber recibido el manejo sintomático correspondiente. La sedación paliativa es una de las terapias óptimas utilizadas en estos pacientes que son resistentes a cualquier otra forma de tratamiento. De acuerdo con la definición propuesta por la National Hospice and Palliative Care Organization, la sedación paliativa es la utilización de medicamentos con el objetivo de disminuir el estado de consciencia del paciente y aliviar de esta manera el sufrimiento asociado a los múltiples síntomas refractarios.

A pesar de que no existe un consenso exacto en cuanto a los criterios para indicar el inicio de la sedación paliativa de acuerdo a lo reportado por la literatura se identifican las siguientes indicaciones principales:

- Pacientes cercanos a la muerte (horas, días e incluso pocas semanas)
- Pacientes con uno o más síntomas severos y que son refractarios al tratamiento paliativo estándar.
- Cuando se retira el soporte vital y cuando los tratamientos son ineficaces o desproporcionadamente gravosos.
- Se han descrito urgencias paliativas candidatas a sedación paliativa tales como: hemorragia masiva con compromiso hemodinámico, estatus epiléptico, sofocación con compromiso inminente e irreversible de la vía aérea, delirium con agitación severa y refractaria, así como en la crisis de claudicación familiar.

Hidratación

La mayoría de los pacientes al final de la vida reducen de manera importante su ingesta oral de líquidos debido a muchas causas tales como: anorexia, nausea, vómito, disfagia, obstrucción intestinal, deterioro cognitivo y fragilidad general.

Los principales síntomas asociados a deshidratación son sensación de sed, fatiga y delirium. Por otra parte los síntomas asociados a la sobre hidratación corresponden al aumento de secreciones bronquiales, presencia de derrame pleural, náuseas, vómito, ascitis y edema periférico.

En un ensayo clínico, multicéntrico, doble ciego y controlado con placebo se evaluaron con 129 pacientes con el objetivo de determinar el efecto de la hidratación en los síntomas asociados a deshidratación, calidad de vida y sobrevida en pacientes con cáncer avanzado. Se aleatorizaron los pacientes en dos grupos: hidratación parenteral (1000 ml/día) con 63 pacientes y el grupo placebo (100ml/día) con 66 pacientes. Los resultados mostraron que no hubo ninguna diferencia entre ambos grupos comparados en términos de alivio de síntomas asociados a deshidratación, presencia de delirium, calidad de vida medidos a través de FACIT-F/FACT-G y tiempo de sobrevida.

En el siguiente cuadro se resumen algunas de las posturas sobre el debate de hidratación en el paciente paliativo.



Alimentación

Los pacientes durante sus últimos días o semanas de vida frecuentemente presentan anorexia, lo cual resulta en caquexia (pérdida del peso corporal con reducción de la masa muscular y de tejido adiposo). Frecuentemente los pacientes oncológicos con malignidad gastrointestinal o ginecológica pueden desarrollar obstrucción mecánica del tracto digestivo imposibilitando la nutrición enteral. En estos pacientes el objetivo terapéutico debe ser dirigido a l control de los síntomas en vez de tratar de revertir los déficits nutricionales.

Una revisión sistemática examinó la frecuencia de nutrición artificial (sonda de alimentación/nutrición total parenteral) donde reportaron una utilización mucho más alta en hospitales de ámbito no paliativo (8-53%) en comparación con aquellos a cargo de pacientes terminales (3-10%). Podría decirse que el personal de las unidades paliativas es más efectivo en la comunicación del pronóstico del paciente lo cual facilita la aceptación del contexto de muerte tanto para el paciente como la familia y por lo tanto minimizar la utilización de nutrición artificial. Por otra parte un estudio reportó que la nutrición parenteral no tiene ningún efecto en el apetito de la mayoría de los pacientes, 25% presentarán aumento del mismo y disminución en hasta un 16% de los pacientes.

La Asociación Europea de Cuidados Paliativos recomienda considerar la nutrición parenteral en pacientes con buen estado funcional y una expectativa mayor de 3 meses que podrían morir de anorexia/caquexia y no por su malignidad. Antes de iniciar la nutrición parenteral los pacientes y la familia deben de estar conscientes de las potenciales complicaciones incluyendo: infección de catéter, trombosis, neumotórax, sobrecarga hídrica y enfermedad hepática.

Sin embargo a pesar de lo descrito con anterioridad se requiere de mayor investigación para delimitar el subgrupo de pacientes al final de la vida que podría beneficiarse de la nutrición parenteral y establecer cuáles son los factores psicosociales que llevan a los pacientes, familias y equipo de salud a iniciar el soporte nutricional en la etapa final de la vida.

Bibliografía

  • Nakajima N, et al, Indications and practice of artificial hydration for terminally ill cancer patients, Curr Opin Support Palliat Care 2014, 8:358363
  • Dev R, et al, Is there a role for parenteral nutrition or hydration at the end of life?, Curr Opin Support Palliat Care 2012, 6:365370
  • Z Cohen M, The Meaning of Parenteral Hydration to Family Caregivers and Patients with Advanced Cancer Receiving Hospice Care, J Pain Symptom Manage. 2012 May; 43(5): 855865
  • Schildmann E, Palliative Sedation Therapy: A Systematic Literature Review and Critical Appraisal of Available Guidance on Indication and Decision Making, Journal of Palliative Medicine Volume 17, Number 5, 2014
  • Gurschick L, Palliative Sedation: An Analysis of International Guidelines and Position Statements, American Journal of Hospice & Palliative Medicine 2014
  • A. Jansen L, Sedation, Alimentation, Hydration, and Equivocation: Careful Conversation about Care at the End of Life, Ann Intern Med. 2002;136:845-849

Resumen a cargo de Sergio Zúñiga (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?