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Journal Club: Hipo persistente en cuidados paliativos

Los pacientes con enfermedad terminal padecen una gran variedad de síntomas que modifican de manera negativa su calidad de vida, dentro de esta amplia presentación clínica se encuentra el hipo.

Se ha reportado que la presencia de este síntoma en pacientes con cáncer avanzado oscila entre el 1 al 9% y resulta importante destacar que los pacientes paliativos frecuentemente tienen muchos factores de riesgo para el desarrollo de hipo. Por lo anterior es de vital importancia que el clínico esté preparado en el abordaje y manejo de esta complicación potencialmente devastadora.

El hipo consiste en la contracción abrupta e involuntaria del diafragma y de los músculos intercostales seguida por el cierre repentino de la glotis. La mayoría de episodios tienen una presentación aguda y típicamente ceden dentro de pocos minutos. Sin embargo en ocasiones el hipo puede persistir por más de 48 horas (persistente) o incluso prolongarse por más de 1 mes (intratable).

Fisiopatología

La patogénesis del hipo es compleja y aún no se comprende completamente, sin embargo generalmente es mediada por varias etiologías con mecanismos neurofisiológicos similares que desencadenan la contracción diafragmática. En el 80% de los casos comprende la contracción unilateral del hemidiafragma izquierdo, con una frecuencia de episodios de 4-60 por minuto.

El arco reflejo del hipo está compuesto por ramas aferentes y eferentes, así como de un área integradora del hipo a nivel central. La vía aferente está formada por el nervio vago, nervio frénico (segmentos C2-C4) y la cadena simpática (segmentos T6-T12).

La vía eferente del arco reflejo del hipo consiste principalmente en la primera rama motora del diafragma (derivada del nervio frénico). Adicionalmente los nervios escaleno anterior e intercostal externo estimulan la contracción de los músculos escalenos e intercostales respectivamente. Inmediatamente después de la activación del arco reflejo, el nervio laríngeo recurrente estimula el cierre abrupto de la glotis, lo que resulta en el sonido característico del hipo.

Algunas áreas del sistema nervioso central tales como tallo cerebral (centro respiratorio), médula oblonga (sistema reticular activador), hipotálamo y lóbulos temporales están asociadas en la patogénesis del hipo, sin embargo su contribución precisa aún permanece sin elucidarse.

Causas más frecuentes de hipo en el paciente paliativo
- Oncológicas: Cáncer esófago-gástrico, cáncer de colon, leucemia, linfoma, cáncer renal, cáncer pancreático, cáncer pulmonar y metástasis hepáticas.
- Metabólicas: Hiponatremia, hipocalcemia, hipokalemia, falla renal, uremia y diabetes mellitus descontrolada.
- Neurológicas: EVC, hemorragia cerebral, tumor cerebral (primario o metastásico), encefalitis, meningitis, abscesos cerebrales y toxoplasmosis.
- Cardiovasculares: Isquemia miocárdica y pericarditis.
- Pulmonares: Neumonía, pleuritis, ventilación mecánica.
- Gastrointestinales: Esofagitis erosiva, ulcera péptica, distensión gástrica (comida, líquido o aire), obstrucción intestinal, pancreatitis, ascitis y colecistitis.
- Fármacos: Antibióticos, benzodiacepinas, corticoesteroides, opioides y agentes quimioterápicos.

Evaluación del paciente con hipo

La presencia de hipo persistente o intratable sin la evidencia de una causa explicable requiere una evaluación diagnóstica para excluir situaciones que potencialmente pueden poner en peligro la vida de aquellas que sólo ameritan un manejo sintomático.

Es imperativo realizar una exploración física minuciosa con especial atención en estructuras de cabeza y cuello, auscultación cardiaca y pulmonar, evaluación de la pared torácica y abdominal. De igual manera es necesario practicar un examen neurológico completo.

Se debe realizar radiografía de tórax o abdomen, TAC o RNM cuando los datos obtenidos en la historia clínica o exploración física sugieren una etiología que pudiera estar afectando a un órgano o sistema específico (neumonía, obstrucción intestinal, metástasis cerebral). Así mismo hay que recabar un electrocardiograma para descartar isquemia miocárdica.

Los estudios de laboratorio deberán incluir electrolitos séricos, química sanguínea y biometría hemática de manera rutinaria. Y finalmente otros estudios que se pueden practicar de manera invasiva en caso de considerarse necesarios son la punción lumbar ante la sospecha de infección del sistema nervioso central, y en algunos casos también se realizará broncoscopía.

Tratamiento

Habitualmente en la mayoría de los casos el hipo se autolimita de manera espontánea, sin embargo en aquellos donde el síntoma se vuelve persistente o intratable es necesario realizar intervención farmacológica para su adecuado control. El único medicamento aprobado por la FDA para el tratamiento del hipo es la clorpromazina, la cual en algunos pacientes puede no ser óptima en el manejo debido a sus efectos adversos como hipotensión, retención urinaria, glaucoma y delirium.

En relación a lo anterior muchos otros fármacos han sido probados y recomendados en el tratamiento del hipo con resultados variables. Dentro de estos destacan: baclofeno, carvedilol haloperidol, ketamina, lidocaína, metilfenidato, metoclopramida, nifedipino, olanzapina, fenitoína, ácido valproico y gabapentina.

Como sabemos los pacientes con enfermedad terminal frecuentemente reciben gran cantidad de medicamentos y padecen varias comorbilidades o múltiples disfunciones orgánicas. Esto condiciona la necesidad de un agente farmacológico con mínimos efectos adversos y escasas interacciones. A este respecto recientemente se ha reportado en series de casos la efectividad de gabapentina en el control del hipo con una baja presencia de efectos adversos.

Porzio et al, evaluó el uso de gabapentina para el tratamiento de hipo en 43 pacientes con cáncer avanzado, donde reporta la remisión del síntoma en el 74.4% de los pacientes a una dosis de 900 mg al día, el 20.93% a una dosis de 1200 mg al día y en el 4.6% restante se presentó agravamiento del cuadro a pesar del manejo.

Complicaciones

Se han descrito varias complicaciones secundarias al hipo persistente o intratable sin adecuado control tales como: bradicardia, disección de carótida, disnea, fatiga, malnutrición, neumomediastino, enfisema subcutáneo, vómito, pérdida de peso, dehiscencia de herida y trastorno depresivo. De ahí la importancia de realizar un abordaje correcto y establecer un tratamiento eficaz para el control del mismo.

Bibliografía

  • Chang FY, et al, Hiccup: Mystery, Nature and Treatment. J Neurogastroenterol Motil, Vol. 18 No. 2 April, 2012.
  • Thompson D, et al, Gabapentin Therapy of Hiccups. The Annals of Pharmacotherapy 2013.
  • WonLee G, et al, Treatment of Dexamethasone-Induced Hiccup in Chemotherapy Patients by Methylprednisolone Rotation. The Oncologist. 2013;18:12291234
  • Moretto EN, Wee B, Wiffen PJ, Murchison AG: Interventions for treating persistent and intractable hiccups in adults. Cochrane Database Syst Rev 2013

Resumen a cargo de Sergio Alberto Zúñiga Gutiérrez (Algología, INCMNSZ).


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