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Journal Club: Manejo de dolor oncológico adicional a la escalera de la OMS

Es importante tener en mente que tanto familiares y pacientes atraviesa por múltiples dificultades durante el apoyo de un paciente oncológico, un de ellas es mantener tratamiento oncológico, tomando en cuenta que muchos de nuestros pacientes no se encuentran dentro de las mejores condiciones económicas, aunado a esto los paciente suelen encontrarse con canceres avanzados y la gran mayoría no reúnen los requisitos para acceder a terapias de prevención ni curativas. Estos pacientes con estadios avanzados de la enfermedad muestran numerosos síntomas, habitualmente dolor y algunos serán candidatos para servicios de cuidados paliativos. Esto dificulta la selección de los tratamientos en el paciente oncológico, en donde el tratamiento analgésico no deja de ser la excepción.

Para el año de 1986, la información con la cual se contaba, para el abordaje en la selección de los medicamentos analgésicos era muy limitada, sin embargo la Organización Mundial de la Salud (OMS) apoyada de diferentes unidades oncológicas a nivel mundial publican el articulo llamado alivio del dolor en cáncer, esto como un intento por mejorar el abordaje y manejo del dolor en el paciente oncológico. Aunado a esto, expuso que todos los programas de control oncológico nacionales deben incluir servicios de cuidados paliativos, así como poner las técnicas de alivio del dolor al alcance de todos los pacientes en estado avanzado de la enfermedad derivado de esta publicación se obtuvo la ahora famosa escalera analgésica propuesta por la OMS la cual Ha sido sometida a elogios por su utilidad, pero también ah sido víctima de críticas y debates debido a diferentes omisiones que no fueron considerados durante su elaboración actualmente sigue vigente y está dividida en tres peldaños. Estos tres peldaños propuestos por la OMS fueron diseñados como un apoyo sobre el proceso de selección de un fármaco especifico, determinado básicamente en función a la intensidad del dolor de paciente “oncológico”. En cada uno de los tres escalones, se hace referencia a la intensidad de dolor, ya fuera este leve, moderado o severo, adjunto a cada peldaño tenemos la oportunidad de seleccionar diferentes grupos de medicamentos, así como la posibilidad de combinarse con coadyuvantes. Sin embargo, el término coadyuvantes no hace referencia a un grupo específico de medicamentos analgésicos, técnicas de intervención en específico o medicamentos de apoyo al control de los efectos secundarios.

Es importante tomar en cuenta, que cuando se utilizan la escalera de la OMS, el proceso de selección del fármaco, está solamente se basado en la valoración de la intensidad de dolor y que otros puntos importantes quedaran fuera de esta selección terapéutica, los profesionales en medicina durante la selección de tratamiento analgésico debemos tener en mente que la respuesta de cada paciente a un opioide, está determinada por múltiples factores: como la intensidad del dolor, exposición previa a los opioides, edad del paciente, estado del cáncer y enfermedades concomitantes. Sin olvidad que la dosis correcta del analgésico será aquella en la que encontremos alivio del dolor. Sin embargo, a pesar de estas importantes omisiones en diversos estudios se habla sobre la validación de la escalera analgésica de la OMS demostrando que si utilizan este enfoque el alivio del dolor puede llegar a estar entre el 77% y el 100% de los pacientes con dolores provocados por cánceres avanzados. La escalera que utiliza la OMS se probó en ensayos clínicos. Por otro lado, las recomendaciones de la escalera analgésica de la OMS, muestra que un 24 % de los pacientes con dolor oncológico moderado no tienen alivio del dolor.

Las guías de la OMS se diseñaron para que fueran utilizadas en cualquier circunstancia y cualquier país, debían ser simples y adaptadas a la disponibilidad de fármacos así como a la economía de cada lugar, sin embargo, esto es lo que hace que su uso este fuera de lugar dependiendo de cada contexto, en muchos lugares continua siendo un buen instrumento de trabajo, efectivo y práctico para un abordaje en circunstancias en las que no hay un desarrollo amplio de los cuidados paliativos, que continuará como un instrumento para la enseñanza debido a su flexibilidad y la facilidad para comprender el dolor producido por el cáncer.

Diferentes autores han destacado las debilidades dentro de la escalera analgésica propuesta por la OMS, un ejemplo de esto es Robert Raffa and cols., ellos comentan que algunos motivos del porque se debería modificar esta escalera, es debido al uso de la farmacoterapia con tendencia a ser un balance en el alivio del dolor y la calidad de vida, así como la importancia de los fármacos con los que contamos en la actualidad, muchos de estas clases de medicamentos en 1986 no existían, como es el caso de los agentes multimodales (tramadol, tapentadol), el enfoque del manejo de analgesia multimodal que enfatiza la utilización de medicamentos en diferentes vías de acción, también proponen un 4º escalón que no es basado en el nivel del dolor, sino en el mecanismo por el cual es producido el dolor.

Haciendo referencia en este mismo enfoque del 4to nivel analgésico Robert Raffa y Pergolizzi sugieren que sería conveniente agregar un cuarto escalón a la escalera para el dolor insoportable, como ocurre en los algunos casos de enfermedad avanzada. El dolor severo a insoportable puede no responder al tratamiento farmacológico y puede ocupar una intervención.

Vargas y Cols, hacen otra propuesta integrando también un cuarto peldaño a la escalera actual, donde ellos dividen en primer escalón como dolor leve agudo con un programa de educación implementado en la base de la escalera analgésica, y a los pacientes un aumento en los conocimientos, modificación en sus actitudes, mejorar sus habilidades y levantar sus aspiraciones con el fin de adaptarse a la presencia del dolor; en el segundo peldaño contempla al dolor crónico moderado en donde se suman las terapias adicionales con el objetivo de proporcionar al paciente herramientas necesarias que prevengan el aumento de dolor y limitaciones funcionales; en el tercero y cuarto peldaño se agregan dolor crónico severo y cuidados paliativos sumando programas de rehabilitación y adaptación para el confort de los pacientes.

Son casi 30 años de la publicación de la escalera analgésica propuesta por la OMS para el manejo del dolor oncológico, sin embargo a lo largo de este tiempo ha sido utilizada en diferentes contextos, como en dolor agudo, dolor crónico, en combinación con diferentes coadyuvantes , técnicas intervencionistas como un peldaño adicional a la escalera, recordando que ah sido víctima de elogios, así como de muchas críticas, sin embargo no tendríamos que olvidar que según los estudios a demostrado ser eficaz para el control del dolor oncológico durante tres décadas y no olvidar que este fue un primer intento por mejorar el manejo del dolor oncológico sin menos preciar ha este primer y útil primer intento valdría la pena pensar en nuevas estructuras, de abordaje y selección en el tratamiento del paciente oncológico.

Bibliografía

  • L. Balding, “The World Health Organisation Analgesic Ladder; Its Plac In Modern Irish Medical Practice” Irish Medical Journal April 2013
  • Centro Colaborador de la OMS para legislación y comunicación sobre el cuidado del cáncer Madison, Wisconsin, EE.UU. Vol. 19, Núm. 1 – 2006.
  • R. B. Raffa* A modern analgesics pain ‘pyramid’, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2014.
  • Joseph V. Pergolizzi, Robert B. Raffa, The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management. February 2014
  • Bhuvan, K. C, The Characteristics and the Pharmacological Management of Cancer Pain and Its Effect on the Patients’ Daily Activities and their Quality of Life: A Cross–Sectional study from Malaysia. Journal of clinical and diagnostic research: 2013
  • Vargas, S. G. & Cogan, Patient therapeutic education. Placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. J. Canadian Family, Physician, 2014
  • Beatriz C, Morphine as first medication for treatment of cancer pain, Rev Bras Anestesiol. 2014

Resumen a cargo de Hector Miguel Esquer Guzman (Algología, INCMNSZ).


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