Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Riesgo de sangrado y criterios transfusionales en cuidados paliativos

Los cambios hematológicos son muy comunes en el paciente oncológico, y a veces son incluso el síntoma por el cual se realiza el diagnóstico de cáncer. Anemia es la anormalidad más común.

El cuidado del paciente paliativo debe tener como meta prioritaria el alivio de diversos síntomas que acompañan a una enfermedad en su etapa terminal. Lo más común es que se trate de pacientes oncológicos, sin embargo existen patologías no oncológicas, crónicas que pueden acabar con la salud de una persona y por lo tanto llevarla a una etapa terminal. Ambos tipos de enfermedades, crónicas no oncológicas y oncológicas se relacionan en hasta un 90% en el desarrollo de anemia o en menor porcentaje de otras alteraciones hematológicas. Es por eso, que el uso de la transfusión de hemoderivados puede ser necesaria en el contexto de pacientes con cáncer, teniendo siempre como finalidad el alivio de ciertos síntomas secundarios a algún desequilibrio en el sistema hematológico.



Las causas principales de anemia en el paciente oncológico son: anemia por enfermedad crónica, deficiencia de hierro y folatos, infiltración maligna de médula ósea, anemia hemolítica e insuficiencia renal. Por lo que la mayoría de los pacientes con dichos padecimientos presentarán síntomas tales como cansancio o fatiga, letargia, falta de energía, disnea, angina, pérdida de apetito, libido y de humor.

En cuanto al manejo de las alteraciones hematológicas, el especialista siempre debe de pensar en tratar al paciente, no a los resultados de laboratorio. Y aunque síntomas como fatiga y cansancio pueden ser causados por el mismo cáncer, si se asocian a anemia, son fuertes indicadores de hemotransfusión.

Eritropoyetina humana recombinante es una alternativa a la transfusión sanguínea, ya que estimula la producción de glóbulos rojos, y es común que la concentración plasmática de eritropoyetina se encuentre en niveles bajos en pacientes con cáncer, particularmente los pacientes en quimioterapia. Sin embargo existen estudios que comparan y concluyen que existe mayor riesgo de progresión de cáncer y una reducción en la sobrevida del paciente oncológico que se le administra eritropoyetina en comparación a aquellos que se someten a quimioterapia. Por lo que solamente se recomienda utilizar eritropoyetina exógena en casos en los que la anemia sea secundaria a quimioterapia.

Las indicaciones “no urgentes” para transfusión sanguínea en cuidados paliativos son:

Generalmente cuando existen síntomas atribuibles a anemia, ejemplo: fatiga, letargia y disnea de esfuerzo. Siempre y cuando sean molestos para el paciente, limite su actividad diaria y que puedan corregirse mediante hemotransfusión.

También debe considerarse que el efecto terapeútico de la transfusión tenga un efecto por al menos 2 semanas y que se tenga el consentimiento informado del paciente.

Mientras tanto, las contraindicaciones de transfusión pueden presentarse siempre y cuando no le brinde beneficio alguno al paciente, así como si se trata de un paciente moribundo en condiciones terminales o bien, si la transfusión se puede describir de mejor manera como si simplemente fuera una prolongación de la muerte del paciente en lugar de mejorar su sobrevida. Y si la transfusión es solicitada por la familia como “algo que se debe hacer” también está contraindicada.

Una hemotransfusión administrada bajo los criterios adecuados, puede mejorar el bienestar en un 75% de los pacientes, mejorando fuerza y la sensación de falta de aire; incluso el beneficio se ve tanto en pacientes con Hb <8g/dl como en aquellos con Hb de 8 a 11g/dl.

Cuando se discute sobre los beneficios que puede brindar una hemotransfusión, es decir, cuando entran en juego las indicaciones y contraindicaciones, la ética juega un papel muy importante, incluso existen 4 principios éticos de la medicina: “autonomía, beneficiencia, no maleficiencia y justicia”.

Existen lineamientos que recomiendan limitar las transfusiones en pacientes paliativos, ya que éstas no promueven la curación o remisión de la enfermedad. Recomiendan que los productos de muy difícil acceso, como granulocitos o paquetes globulares de tipos sanguíneos raros deban de ser usados únicamente en pacientes no paliativos. Cuando la transfusión de paquetes globulares sea necesaria para aminorar síntomas de anemia, deberán de limitarse al mínimo número necesario para proveer un bienestar. Así también, recomiendan sólo transfundir plaquetas cuando sean necesarias para controlar un sangrado que no ha cedido ante medidas convencionales de hemostasia. Finalmente, promueven la transfusión ocasional cuando ésta ayudará a aliviar síntomas extremos como disnea.

La incidencia de transfusión de paquetes globulares en cuidados paliativos varía entre (5-17.5%), siendo más frecuente en neoplasias hematológicas. El promedio de paquetes globulares que un paciente oncológico recibe en un mes es de 3, y un 60% de ellos refiere mejoría funcional posterior a la transfusión. El beneficio no parece estar relacionado con edad, ECOG ni con la severidad de los síntomas pre- transfusión. La mejoría clínica usualmente tiene una duración de 2, máximo 3 semanas.

Existen revisiones donde los autores concuerdan que la transfusión en casa sí se puede llevar a cabo y en muchas ocasiones resulta ser necesaria, ya que ayuda a mejorar la calidad de vida del paciente y reduce la ansiedad de él y de su entorno familiar. Sin embargo, continúa siendo controversia, ya que algunos consideran que se trata de pacientes con grandes volúmenes transfusionales requeridos. Es por eso que juega un papel definitivo la ética en este contexto, ya que resulta complicado designar quién va a ser el encargado de decidir e indicar la transfusión.

Sin embargo la decisión de “cuándo” transfundir a un paciente en el final de la vida, puede variar según las preferencias del paciente y sus cuidadores (familia) e incluso tener diferencias con la opinión del médico. La decisión de transfundir o no hacerlo se debe de tomar individualizando cada caso. Cuando no se logre un acuerdo con el paciente y su familia, puede llegar a ser necesario discutir el caso ante un comité de ética para evitar demandas.

Bibliografía

  • Havet N, Morelle M, Remonnay R. Cancer patients’ willingness to pay for blood transfusions at home: results from a contingent valuation study in a French cancer network. Eur J Health Econ. 2011; 13: 289-300.
  • Goksu SS1, Gunduz S, Unal D, Uysal M, Arslan D, Tatli AM, Bozcuk H, Ozdogan M, Coskun HS. Use of blood transfusion at the end of life: does it have any effects on survival of cancer patients? Asian Pac J Cancer Prev. 2014;15(10):4251-4.
  • Torres M, Rodríguez J, Sánchez J. Transfusion in Palliative Cancer Patients: A Review of the Literature. J Palliat Med. 2014; 22: 88-103.
  • Preston N, Adam H, Brine J. Blood transfusions for anemia in patients with advanced cancer. Cochrane Database of Systematic Rviews. 2014; 3

Resumen a cargo de Alexis Velarde (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?