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Journal Club: Las malas noticias en cuidados paliativos

Es evidente que los pacientes con enfermedades oncológicas se enfrentan frecuentemente a recibir malas noticias por parte del personal médico. Son las noticias relacionadas con el final de la vida de un paciente oncológico, una de las partes más estresantes y difíciles de la profesión médica. Además se recibe poco entrenamiento en esta área, por lo que en algunas ocasiones la comunicación es poco efectiva (Granek, Krzyzanowska, Tozer & Mazzotta, 2013). A continuación se presentará un breve resumen sobre la percepción de los pacientes al recibir malas noticias y, la percepción y habilidades a desarrollar por parte de los médicos de cuidados paliativos al darlas.

¿Qué es una mala noticia?

Existen diversas definiciones de malas noticias. En contexto de cuidados al final de la vida, una definición actualizada es la descrita en la guía irlandesa Buckman (2014): “Malas noticias son aquellas que drásticamente y negativamente altera la visión del futuro del paciente”.

Se considera que la comunicación al final de la vida es un proceso dinámico que involucra una especie de negociación entre el médico y el paciente, que de ser consumada fomentará la alianza de ambas partes y por eso es importante conocer las necesidades al informar del médico y del paciente o sus familiares (Ichikura et al., 2015).

Perspectiva del paciente y sus familiares

En la actualidad es innegable que para comunicar malas noticias se debe de hacer mediante un modelo centrado en el paciente. La evidencia indica que la comunicación empática de las malas noticias es la preferida por los pacientes, pero un estudio reciente encontró que no es la única manera válida de dar una mala noticia, ya que es importante individualizar la forma en que cada paciente quiere recibir este tipo de información. Con el objetivo de considerar el cómo los paciente prefieren recibir una mala noticia se hizo un estudio en el que se encontró que el 77,8% prefieren una comunicación '' empática profesional ''; 12,5% a un '' experto distanciado '' de pocas palabras y objetivo y, el 9,7% prefirió a un '' experto cargado emocionalmente''. El estudio sustenta que no a todas las personas prefieren una comunicación empática al recibir malas noticias e incluso concluye que la preferencia sobre un determinado estilo de recibir malas noticias depende de la personalidad del paciente (Martins & Carvalho, 2013).

Algunas barreras del paciente o sus familiares son el no estar dispuesto(s) a discutir aún el tema o no sentirse preparado(s), la comunicación se dificulta en muchas ocasiones por que el paciente es muy joven y tiene un impacto emocional en la familia (Granek et al., 2013).

El 2,5 % de la población general tiene algún tipo de discapacidad intelectual, para que esta población reciba información de manera más adecuada por parte del personal médico es importante considerar dar malas noticias como un proceso individualizado en el que se consideré el contexto de la persona, su visión del mundo, y su red de apoyo. Los puntos importantes dentro del proceso de dar malas noticias, diagnóstico, plan de tratamiento y apoyo, deben ser dados contemplando el tiempo necesario para que la persona procese la información (Tuffrey, 2013).

Perspectiva del médico

Algunas características de los médicos al dar malas noticias son las siguientes: Los médicos eligen a los familiares de los pacientes como primeros destinatarios de las malas noticias. Más de la mitad de los médicos en un estudio efectuado en Grecia, no sabían de técnicas y directrices sobre malas noticias y, no habían tratado de averiguar información sobre alguna guía de dar malas noticias. A pesar de los datos anteriores casi el 100 por ciento de los médicos que participaron en el estudio consideran que la formación en malas noticias es esencial para su práctica clínica (Konstantis & Exiara, 2015). Casi el 70% de médicos proveedores de malas noticias en cuidados paliativos en Italia son varones y consideran a la familia del paciente como una barrera para dar información al paciente (Locatelli Piselli, Cicerchia, & Repetto, 2013)

En el estudio de Konstantis y Exiara también encontraron que la mayoría de los médicos tienen un plan coherente, no tratar a todos los pacientes de la misma manera y centrarse en las percepciones y preferencias de los pacientes a pesar de que los médicos se sientan limitados al dar malas noticias.

Una variable que afecta el que los médicos brinden comunicación de malas noticias a sus pacientes en contexto paliativo es el miedo a hablar de la muerte. El miedo muchas veces está sustentado por cuestiones culturales, actitudinales y religiosas, haciendo importante que los médicos aprendan trabajar objetivamente el tema de las malas noticias en escuelas y talleres o cursos en contexto hospitalario (Cialkowska-Rysz & Dzierzanowski, 2013).

Necesidad de capacitación profesional al dar malas noticias

La evidencia sobre cómo dar malas noticias es lo suficientemente extensa para aprender habilidades de comunicación de información al final de la vida. A pesar de la evidencia, los médicos no buscan el acceso a dicha información, por lo que resulta importante tomar las siguientes directrices: Formación en habilidades de comunicación durante los estudios de pregrado en las facultades de medicina. Reuniones periódicas en hospitales y entrevistas con profesionales especializados en malas noticias. Talleres de capacitación en contexto hospitalario (Konstantis & Exiara, 2015).

Habilidades a desarrollar para comunicar malas noticias

A continuación se presentarán algunas habilidades de comunicación de malas noticias citadas de lo estudios de Ascencio et al. (2013), Buckman (2014), Burgers, Beukeboom y Sparks (2012) y Granek et al. (2013): una primera acción es identificar a la persona correcta para comunicar la mala noticia (e.g., cuando el paciente es menor de 18 años siempre deben de estar sus familiares y considerar seriamente la posibilidad de comunicar primero la mala noticia a los familiares del menor. El líder o encargado del equipo es quien debe dar la noticia. Todo el equipo deberá estar informado. Las noticias se deben de dar, asegurando la confidencialidad y la privacidad del paciente. Las malas noticias se deben de proporcionar lo más pronto posible. Siempre se debe decir la verdad. Tener presente que pueden ocurrir dificultades culturales y de lenguaje. Antes de dar malas noticias se debe preparar el escenario y la información que se le proporcionará al paciente mostrando. La comunicación debe ser abierta y honesta, de modo que quizá no se transmita toda la información disponible sino aquella que es vital para que el paciente y la familia comprendan el pronóstico. La comunicación debe ser centrada en las características del paciente, individualice. Mantener una sensación de esperanza en el paciente sin perder la conciencia del estado real del paciente, logre un balance. Emplear más oraciones afirmativas que negativas, esto brindará más claridad de pronóstico y mayor adherencia terapeútica. Hablar sobre las estrategias terapéuticas, en un paciente en cuidados paliativos, esto significa cambiar el enfoque de curar, a apoyo sintomático, confort físico, mejorar calidad de vida y de ser necesario trabajar estos y demás objetivos con equipo de psicología, con enfermería y siempre involucrando la participación activa de un cuidador cercano al paciente como lo es un familiar.

Otros estudios ofrecen 6 pasos muy simples para entablar una comunicación de malas noticias: 1) Preparar al paciente sobre el conocimiento de su enfermedad. 2) Encontrar lo que el paciente y su familia saben. 3) Invitar a discutir asuntos referentes al desenlace del paciente, disparar una advertencia sobre las posibles complicaciones. 4) Proporcionar la información de manera puntual y entendible para la familia y paciente. 5) Investigar sobre las emociones que la información proporcionada ocasiona 6) y saber si tiene un plan (Marcus & Mott, 2014; Seifart, 2014).

Bibliografía

  • Ascencio-Huertas, L., Allende-Pérez, S., Castañeda-de la Lanza, C., & Verástegui-Avilés, E. (2013). La comunicación de las “malas noticias” en cuidados paliativos. Gaceta Mexicana de Oncología, 12(4), 276-279.
  • Burgers, C., Beukeboom, C. J., & Sparks, L. (2012). How the doc should (not) talk: When breaking bad news with negations influences patients’ immediate responses and medical adherence intentions. Patient education and counseling, 89(2), 267-273.
  • Cialkowska-Rysz, A., & Dzierzanowski, T. (2013). Personal fear of death affects the proper process of breaking bad news. Archives of medical science: AMS,9(1), 127-131.
  • Granek, L., Krzyzanowska, M. K., Tozer, R., & Mazzotta, P. (2013). Oncologists’ strategies and barriers to effective communication about the end of life. Journal of Oncology Practice, JOP-2012.
  • Ichikura, K. A. N. A. K. O., Matsuda, A. Y. A. K. O., Kobayashi, M. I. K. A., Noguchi, W. A. T. A. R. U., Matsushita, T., & Matsushima, E. (2015). Breaking bad news to cancer patients in palliative care: A comparison of national cross-sectional surveys from 2006 and 2012. Palliative & supportive care, 1-8.
  • Konstantis, A., & Exiara, T. (2015). Breaking bad news in cancer patients. Indian journal of palliative care, 21(1), 35.
  • Locatelli, C., Piselli, P., Cicerchia, M., & Repetto, L. (2013). Physicians' age and sex influence breaking bad news to elderly cancer patients. Beliefs and practices of 50 Italian oncologists: the GIO Ger study. Psycho-Oncology, 22(5), 1112-1119.
  • Marcus, J. D., & Mott, F. E. (2014). Difficult Conversations: From Diagnosis to Death. The Ochsner Journal, 14(4), 712-717.
  • Martins, R. G., & Carvalho, I. P. (2013). Breaking bad news: Patients’ preferences and health locus of control. Patient education and counseling, 92 (1), 67-73.
  • Rassin, M., Keren Paz Dado, R. N., & Avraham, M. (2013). The Role of Health Care Professionals in Breaking Bad News about Death: the Perspectives of Doctors, Nurses and Social Workers. International Journal, 6(2), 227.
  • Seifart, C., Hofmann, M., Bär, T., Knorrenschild, J. R., Seifart, U., & Rief, W. (2014). Breaking bad news–what patients want and what they get: evaluating the SPIKES protocol in Germany. Annals of oncology, mdt582.
  • Tobin, G. A. (2012). Breaking Bad News: A Phenomenological Exploration of Irish Nurses’ Experiences of Caring for Patients When a Cancer Diagnosis Is Given in an Acute Care Facility (Part 1). Cancer nursing, 35(6), E21-E29.
  • Tuffrey-Wijne, I. (2013). A new model for breaking bad news to people with intellectual disabilities. Palliative medicine, 27(1), 5-12.

Resumen a cargo de José Luis Arturo Cruz Martínez (Psicología, INCMNSZ).


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