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Journal Club: Dolor Crónico Postoperatorio

El Desarrollo de dolor post operatorio es una consecuencia desafortunada, que afecta a la calidad de vida de los pacientes. La definición de dolor crónico postquirúrgico según Macrae (2001) es aquel dolor que se desarrolla posterior a un procedimiento quirúrgico, en la zona operada, por al menos dos meses de duración. La frecuencia varía de 5 a 60% en todos los tipos de cirugías; 1 a 3% de los pacientes con DCPO tendrán dolor severo que limitará sus actividades diarias causando un fuerte impacto en la calidad de vida.

En la actualidad los factores que contribuyen a la transición del dolor agudo a crónico postoperatorio no son conocidos.6 Las teorías más destacadas acerca de los mecanismos de desarrollo de DCPO son:

1. Daño nervioso durante la cirugía. (mastectomía, toracotomías)
2. Sensibilización periférica y central.

Se han desarrollado herramientas de tamizaje para identificar factores preoperatorios que puedan predecir la presencia de dolor persistente postoperatorio.

1. Dolor preoperatorio en el área a operar
2. IMC > 30
3. Fumadores
4. Edad avanzada

Según el artículo publicado por Shipton en el 2014 se reportan diferentes porcentajes de aparición de Dolor crónico postoperatorio por tipo de cirugía.

- 30 a 50% Amputación
- 30 a 50% Toracotomía
- 30 a 49% Mastectomía
- 17% Histerectomía
- 10 a 14% Cirugías abdominal
- 11% Trasplante renal
- 10% Hernioplastía

Estudios recientes han reportado polimorfismos en ciertos genes que muestran predisposición genética a la transición a dolor crónico.
1. Polimorfismos de COMT
2. Polimorfismo de melanocortina 1
3. Polimorfismo SCN9A.

Como se ha demostrado los factores psicológicos juegan un papel importante en el desarrollo de esta condición clínica, según Anne Masselin el estado de ansiedad y la catastrofización son factores independientes, que predicen la presencia e intensidad el dolor crónico post operatorio.

En la mayoría de las ocasiones el dolor crónico postoperatorio se clasifica como neuropático, donde se proponen diversos mecanismos para explicar su aparición, entre ellas: lesión nerviosa, atrapamiento nervioso por cicatrización y reacción inflamatoria posterior a colocación de malla. La edad avanzada y una puntuación baja de ansiedad fueron factores protectores independientes para el desarrollo de dolor neuropático post quirúrgico persistente (N-PSPP).

Hasta el momento no existe un tratamiento estándar para el DCPO. Se han estudiado estrategias de analgesia preventiva para minimizar el dolor postoperatorio disminuyendo la liberación de factores inflamatorios incluso antes de que se establezca el estímulo nociceptivo.

Se han realizado estudios con la administración de neuromoduladores previos y posterior a la cirugía con dosis que oscilan desde 300mg hasta 1200mg de gabapentina, y 50mg hasta 300mg de pregabalina, con tiempo de administración en el preoperatorio y postoperatorio, encontrando disminución del dolor medido con escalas análogas hasta por 3 meses posteriores a la cirugía.

La evidencia es convincente, pero sería prematuro afirmar, que la administración de estos medicamentos puede estar ligada a una reducción en la incidencia de dolor/intensidad post operatoria.

Actualmente la utilización de medicamentos biológicos (Etarnecept) que inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF-a), liberado por lesión tisular, han mostrado reducir las dosis de opioides en el periodo postoperatorio, logrando un mejor control del dolor.

A pesar de la investigación y grandes programas para estudio y tratamiento del dolor, un gran número de pacientes continúan con manejos inadecuados en el postoperatorio inmediato el cual es un factor de riesgo para el desarrollo de DCPO. Una estrategia deberá ser el identificar a los pacientes con alto riesgo de presentar DCPO y emplear técnicas multidisciplinarias para lograr disminuir la prevalencia de esta condición clínica.

Bibliografía

  • R. Sipilä, A-M Estlander et al. Development of screeining instrument for risk factors of persistent pain after breast cáncer surgery. British Journal of Cancer 2012 107, 1459-1466.
  • Anne Masselin-Dubois, Nadine Arral, et al. Are Psychological Predictors of Chronic Postsurgical Pain Dependent on the Surgical Model? A Comparison of Total Knee Arthroplasty and Breast Surgery for Cancer. The Journal of Pain Vol 14, No 8.
  • Chronic opioid analgesic usage post-kidney transplantation and clinical outcomes Clin Transplant 2014: 28: 10411046
  • Edward A. Shipton. The transition of acute postoperative pain to chronic pain: Part 1 e Risk factors for the development of postoperative acute persistent pain. Trends in Anaesthesia an Critical Care 4(2014) 67-70.
  • Christian Dualé, Lemlih Ouchchane. Neuropathic Aspects of Persistent Postsurgical Pain: A French Multicenter Survey With a 6-Month Prospective Follow-Up. The Journal of Pain, Vol 15, No 1 (January), 2014: pp 24.e1-24.e20
  • Hence Clark, Robert P. Bonin, et al. The Prevention of Chronic Postsurgical Pain Using Gabapentin and Pregabalin: A Combined Systematic Review and Meta-Analysis. Pain Medicine Sector Edition August 2012, Vol 115, No 2
  • Steven P. Cohen, Samuel M. Galvagno, et al. A Multicenter, Randomized, Controlled Study Evaluating Preventive Etanercept on Postoperative Pain After Inguinal Hernia Repair Anesth & Analg 2013;116:45562

Resumen a cargo de José Miguel Guerra de la Garza (Algología, INCMNSZ).


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