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Journal Club: Mas allá de la escalera de la OMS

A pesar de un mejor conocimiento de la neurobiología del dolor, el progreso de la farmacología y las técnicas de tratamiento del dolor, el consenso y la orientación de expertos, control inadecuado y subestimación del dolor con más frecuencia es la regla y no la excepción. Aproximadamente el 30-40 % de los pacientes con cáncer tienen dolor en el momento de establecer el diagnóstico. En la etapa avanzada de la enfermedad 75-90% de los pacientes sufren dolor, a pesar de datos de la institución de la medicina paliativa en todo el mundo que 95 % de dolor por cáncer puede ser controlado eficazmente. En 40 a 50 % de los casos el dolor fue calificado como medio- grave a grave, en el que en 70 % de los casos se producen en la forma de dolor nociceptivo, en el que las células cancerosas liberando endotelina, prostaglandinas, factor de necrosis tumoral alfa (TNF), las enzimas proteolíticas y otras sustancias algogénicas. Las lesiones de compresión nerviosa o el dolor por cáncer debido a la infiltración ósea son la causa más común del dolor neuropático por cáncer.

El cáncer es considerado un problema mundial de salud pública. En la decada pasada, se estimó que 24.6 millones de personas en el mundo lo padecían y la mortalidad asociada a esta enfermedad causó la muerte a 6.7 millones de individuos durante ese año. Durante el 2000 se documentaron 10 millones de nuevos casos de cáncer en el mundo y se prevé que para el 2020 se presentarán cerca de 15 millones de nuevos casos al año. En México, se ha documentado que el cáncer es la segunda causa de muerte; durante el periodo de 1999 a 2003, esta entidad contribuyó a 12 % de mortalidad general, ocupando 11.3 % de la mortalidad en hombres y 14.6 % en mujeres. La etiología del dolor en estos pacientes es multifactorial, lo cual dificulta su clasificación; se ha propuesto que el dolor en este grupo puede atribuirse al cáncer, a la terapéutica antineoplásica o a la sintomatología resultante de los procesos infiltrativos y metastáticos.

El dolor es el principal temor de los pacientes y de sus familiares, condicionando dificultades en la terapéutica. El dolor de tipo oncológico presenta generalmente las siguientes características: a) Se debe al tumor en 92.5 % de los casos. b) La mayoría de los pacientes reporta que el “dolor más intenso” va desde 6.6 a 7.7 según la EVA (escala visual análoga). c) Que el promedio de dolor tiene una intensidad de 3.6 a 4.3 según la EVA. d) 24.8 % de los pacientes refiere dolor en más de un sitio. e) El tiempo de duración promedio del dolor es de 5.9 ± 10.5 meses. f) 47.5 % de los pacientes presenta dolor nociceptivo. g) 64.4 % de los pacientes presenta “dolor irruptivo”.

Definición del dolor oncológico (nivel de evidencia IV)

Por concenso se ha definido al dolor por cáncer como: el dolor atribuíble a la presencia de ésta entidad o resultante de su tratamiento.

Evaluación del dolor oncológico (nivel de evidencia IV)

En cada una de las visitas médicas del paciente oncológico, además de la valoración de su condición médica, también se debe documentar la ocurrencia de dolor. Cuando éste se presenta, su evaluación debe realizarse periódicamente, con la finalidad de abordaje y manejo adecuado de éste.

Décadas después de la publicación de la escalera analgésica de la Organización Mundial de la Salud, el dolor por cáncer sigue siendo una causa importante de sufrimiento. Por desgracia , las opciones disponibles para el tratamiento exitoso del dolor por cáncer siguen subutilizadas , lo que resulta en un sufrimiento innecesario a pesar de las opciones de tratamiento disponibles . Como las principales razones de estos resultados, Breuer et al informaron de una falta de información de los médicos y la disposición limitada para integrar los servicios especializados de la parrilla en la trayectoria de la atención del cáncer .

Más allá de la escalera de OMS

La nuevas recomendaciones de tratamiento y controversias desde el campo de la gestión del dolor por cáncer inclinan su atención en:

(1) Agentes analgésicos desarrollados recientemente, formulaciones, o combinaciones de fármacos.

(2) La eficacia y seguridad de los agentes más antiguos y bien establecidos, formulaciones o combinaciones de fármacos si los nuevos hallazgos son potencialmente práctica cambiante.

En el 2012; Merker et al, publicaron un primer meta-análisis de Tapentadol o la oxicodona que evaluó la incidencia de efectos adversos observados en los ensayos controlados aleatorios. Los autores recuperan datos de 9 ensayos controlados aleatorios. Los ensayos incluyeron un total de 7.948 pacientes de los cuales 2.810 fueron tratados con oxicodona y 5138 con Tapentadol. El riesgo de efectos opioides típicos relacionados secundarios gastrointestinales (náuseas, vómitos y estreñimiento) y el prurito se redujo significativamente. Por otra parte, los "riesgos calculados agrupados relativos" (RR) para estos 4 eventos adversos fueron alrededor de 0,5 (con relativamente pequeño IC del 95%). Prácticamente, esto significa, que los riesgos para experimentar estos eventos adversos fue dos veces para los pacientes que recibieron oxicodona. Por otro lado, el RR para la xerostomía (sequedad de la boca) que se podrían recuperar de 6 ensayos (6218 pacientes) fue mayor para los pacientes tratados con TP (RR 1,79; IC del 95%: 1,40 a 2,29). La dispepsia sólo se informó por 1 ensayo (646 pacientes). Una vez más, el RR fue mayor para el grupo de Tapentadol (RR 2,75), pero el CI era bastante amplia (1,09 a 6,94). No hubo diferencia en la equivalencia analgésica de los 2 sustancias.

Combinaciones de Oxicodona-Naloxona de liberación Sostenida

El estreñimiento es el efecto secundario más común y refractario en pacientes con cáncer que son tratados con analgésicos opioides . El estreñimiento puede afectar , además, la calidad de vida de los pacientes, se han hecho esfuerzos para controlarla. Estos esfuerzos, sin embargo , son a menudo imprecisos y poco satisfactorios. Los laxantes mayormente utilizados, son ocasionalmente eficaces. Sin embargo, muchos pacientes sufren de estreñimiento a pesar de los laxantes no actúan a la activación de los receptores µ gastrointestinales, cuando es un mecanismo subyacente de estreñimiento inducido por opioides. Correspondientemente, los antagonistas opioides que operan periféricamente parecen ser una opción favorable , ya que sólo afectan a los receptores gastrointestinales sin mitigando el efecto analgésico de los opioides .

Terapéutica no farmacológica

Medicina física

La utilización de técnicas como estimulación cutánea con calor, frío o ultrasonido, masajes, ejercicio e inmovilización, carece de la documentación necesaria para llegar a un consenso. Sin embargo, se sugiere que su empleo en el paciente oncológico sea evaluado de forma multidisciplinaría (algólogo, oncólogo y rehabilitador), y pudiera reservase a los casos con dolor crónico de leve a moderado con una causa bien identificada, sin condiciones agravantes que pongan en peligro la vida, y nunca como terapia primaria antiálgica. Terapéutica no convencional (nivel de evidencia IV) Estas medidas son frecuentemente empleadas por la población en general, incluyen la utilización de acupuntura, reflexología, música, autocuidado y herbolaria. Si bien existen estudios que documentan el empleo de estas medidas, su metodología y resultados no son concluyentes para recomendarlas. Respecto a la medina herbal, no existe documentación sobre su efectividad en el control del dolor del paciente con cáncer; sin embargo, esta alternativa es empleada con relativa frecuencia en la población general. Este grupo sugiere que dado que esta alternativa terapéutica puede tener múltiples interacciones farmacológicas con los medicamentos de patente empleados regularmente para el control del dolor,50 se extremen las precauciones para la autorización de su empleo dado que pudieran ser potencialmente deletéreas.

Intervenciones psicosociales

Estudios previos en los últimos 40 años apoyan esta idea de que el dolor crónico es un complejo de problemas psicológicos, sociales y biológicos. Este modelo multifactorial es una sustitución para el modelo simple que considera el dolor como un problema de física absoluta. En este modelo, los factores sociales y psicológicos son indirectamente relacionados con la sensación de dolor. A medida que el dolor se convierte en una situación crónica, los factores sociales y psicológicos también pueden ser más importantes que los factores biológicos ( Turk y Okifuji, 2002; Turk, Okifuji, Sinclair y Stan, 1996 ). La desmoralización, trastornos emocionales, pensamiento crónico de dolor, individual, social y limitación de actividades profesionales, el aumento del consumo de drogas, las visitas frecuentes a las organizaciones de salud están relacionados con el dolor crónico ( Parsons, 1995 ). Cabe señalar que el dolor crónico afecta también a la auto-eficacia de los pacientes.

Deben ser incluidos los cuidados paliativos de forma temprana las intervenciones psicosociales. El dolor es un síntoma frecuente, muy temible y angustiante de los pacientes con cáncer. Se deteriora la calidad de vida por el impacto de las actividades del sueño y diarias, como el trabajo o la vida social. Por otra parte , es una piedra angular del tratamiento del dolor del cáncer de calidad a reconocer que la etiología del dolor del cáncer es mucho más que la mera nocicepción. La experiencia de la pérdida, la soledad fundamental, y el dolor existencial agregado substancialmente a la experiencia de dolor por cáncer que ha conducido al desarrollo del concepto de "dolor total".

Bibliografía

  • Jan Gaertner; Cancer Pain Management: What’s New?; Curr Pain Headache Rep (2013) 17:328.
  • Sebastiano Mercadante; Tapentadol in cancer pain management: a prospective open-label study; Current Medical Research & Opinion Vol. 28, No. 11, 2012, 1775–1779.
  • Augusto Caraceni; Guidelines for the Management of Breakthrough Pain in Patients With Cancer; Journal of the National Comprehensive Cancer Network, Volume 11 Supplement 1, March 2013.
  • Andrea L; Role of Rehabilitation Medicine and Physical Agents in the Treatment of Cancer-Associated Pain; J Clin Oncol 32:1691-1702. 2014.
  • RaziehShahni; Appointment the Effectiveness of Cognitive-behavioral Treatment of Pain on Increasing of Self-efficacy in Patients with Chronic Pain; Procedia - Social and Behavioral Sciences 84 (2013) 225 – 229.

Resumen a cargo de Susana Preciado Ramírez (Algología, INCMNSZ).


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