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Journal Club: Vacuna contra el Herpes Zóster.

El herpes zoster es una enfermedad con significancia en salud pública, con repercusiones económicas y que puede generar secuelas importantes. El herpes zóster es una patología dolorosa caracterizada por rash cutáneo unilateral, con vesículas que siguen un patrón definido por el dermatoma afectado, es producido por la reactivación del virus varicela zoster que permanece silente en la raíz del ganglio dorsal o en nervios craneales sensoriales después de una infección primaria.

Una complicación muy común e importante del herpes zóster es la neuralgia post herpética, la cual puede permanecer de meses a años después de un periodo prodrómico distintivo durante el rash por herpes zoster, se presenta de un 20 a 50% en los pacientes con herpes zoster mayores de 50 años y hasta en un 70% en los mayores a 70 años. El dolor de la neuralgia post herpética disminuye la calidad de vida en un puntaje reportado por los pacientes similar a la falla cardiaca congestiva, infarto al miocardio, diabetes tipo 2 o depresión mayor.

La incidencia de herpes zoster entre la población de 50 a 59 años de edad en EEUU es 4.5-5.3 por 100 mil personas al año y se estima que afecta alrededor 168 a 212 mil personas por año. En Europa casi toda la población está en riesgo de herpes zoster ya que más del 95% de adultos en edad igual o mayor a 40 años son seropositivos al virus varicela zoster posterior a la exposición y 90% de los individuos se convierten seropositivos antes de la adolescencia.

La vacuna actualmente aprobada por la FDA para herpes zóster, consiste en una vacuna de virus vivos atenuados (Zostavax, Merck®) con eficacia de 51.3% para prevenir infección por herpes zóster y 66.5% en la prevención de neuralgia postherpética. Sin embargo, la tasa de eficacia se ve afectada por la edad, siendo la protección contra herpes zóster de 37.6% en =70 años; además de estar contraindicada en pacientes con compromiso en la inmunidad celular.

La eficacia de la vacuna se ha demostrado en pruebas con poblaciones seleccionadas pero no en población general. Zangh y cols, demostraron que a pesar de las recomendaciones de Advisory Committee for Immunization Practice (ACIP), individuos inmunosuprimidos han recibido la vacuna de herpes zóster. La falta de adherencia a las recomendaciones de la ACIP no sorprende dado que esta población está no solo en riesgo de herpes zóster incidental sino de complicaciones como neuralgia postherpética más severa y prolongada. No hay evidencia de la efectividad de la vacuna de herpes zóster en pacientes inmunosuprimidos de una población general.

Schmader y cols realizaron un estudio aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo y multicéntrico (América del Norte y Europa) donde incluyeron un total de 22439 sujetos de edades entre 50 a 59 años. Se les administró una dosis de Zostavax y se les dio seguimiento durante un año para evaluar la aparición de herpes zóster.

Dentro de los resultados obtenidos se encontró que la vacuna Zostavax redujo la incidencia de herpes zóster; con 30 casos en el grupo de vacunación (1.99/1000 personas al año) y 99 casos de herpes zóster en el grupo placebo (6.57/1000 personas al año). La eficacia de la vacuna en la prevención de herpes zóster fue de 69.8%.

La vacuna HZ/su, podría ser una alternativa interesante, actualmente en fase 3 de investigación la cual consiste en una vacuna con la subunidad recombinante de glicoproteína E del virus varicela zóster (considerado antígeno esencial en la replicación viral) aunado a una partícula adyuvante lipídica, AS01 (que promueve una intensa respuesta inmune celular, mediada por células T CD4, y humoral). Fases 1 y 2 previas han mostrado aceptable perfil de seguridad en pacientes ancianos e inmunocomprometidos y una fuerte respuesta inmune a 3 años de seguimiento.

En el estudio ZOE-50 se muestran los resultados de la fase 3 donde se evalúa la eficacia de la vacuna por grupos de edad (50-59 años, 60-69 años y = 70 años), así como la presencia de efectos adversos relacionados con su uso.

Se trata de un estudio aleatorizado, controlado por placebo, multicéntrico (18 países). Incluyó a 15441 participantes, aleatorizados para recibir la vacuna (7698 pacientes) o placebo (7713 pacientes) en dos dosis, con intervalo de 2 meses entre ellas; y seguimiento a 3.2 años.

Se confirmaron 216 casos de herpes zóster, 6 en el grupo de la vacuna y 210 en el grupo placebo, confiriendo una efectividad de 97.2% a la vacuna. Al estratificar por grupos etarios, la eficacia fue de 96.6% en el grupo de 50-59 años, 97.4% en el grupo de 60-69 años y 97.9% en =70 años. Se reportaron más efectos adversos en el grupo de la vacuna (84.4% vs 37.8%); entre los efectos adversos locales el más frecuente fue dolor, mientras que entre los sistémicos las mialgias fueron las más frecuentes. Todos ellos fueron de intensidad leve a moderada y transitorios. Las reacciones adversas graves no fueron estadísticamente diferentes entre ambos grupos de estudio.

La vacuna HZ/su tiene mayor eficacia en la disminución de casos de herpes zóster (97.2%) y su efecto no disminuye a mayor edad. No se identificaron problemas mayores en su seguridad; los efectos adversos fueron mayores que en el grupo placebo pero estos fueron leves-moderados y transitorios. La vacuna HZ/su parece una opción interesante por la posibilidad de mayor eficacia en poblaciones de mayor edad e inmunocomprometidos, siendo estos los grupos más afectados por la enfermedad. Faltan estudios que evalúen su efectividad y seguridad en periodos mayores de tiempo; así como la efectividad en otros desenlaces, como neuralgia postherpética y otras complicaciones de la infección por herpes zóster.

Bibliografía

  • Lal H, et al, Efficacy of an Adjuvanted Herpes Zoster Subunit Vaccine in Older Adults, The New England Journal of Medicine 2015
  • Schmader K, et al, Efficacy, Safety, and Tolerability of Herpes Zoster Vaccine in Persons Aged 50–59 Years, Clinical Infectious Diseases 2012;54(7):922–8
  • Vesikari T, et al, Immunogenicity and safety of a live attenuated shingles (herpes zoster) vaccine (Zostavax®) in individuals aged = 70 years A randomized study of a single dose vs. two different two-dose schedules, Human Vaccines & Immunotherapeutics 2013; 9:4, 858–864
  • Hata A, et al, Safety, humoral and cell-mediated immune responses to herpes zoster vaccine in subjects with diabetes mellitus, Journal of Infection 2013 67, 215-219
  • Langan SM, Smeeth L, Margolis DJ, Thomas SL, Herpes Zoster Vaccine Effectiveness against Incident Herpes Zoster and Post-herpetic Neuralgia in an Older US Population: A Cohort Study. PLoS Med 2013 10(4): e1001420. doi:10.1371/journal.pmed.1001420

Resumen a cargo de Sergio Alberto Zúñiga (Algología, INCMNSZ).


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