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Journal Club: Fibromialgia.

Es una enfermedad clínicamente bien caracterizada (también conocía como síndrome de fibromialgia) que involucra dolor generalizado crónico y síntomas adicionales como fatiga y trastornos del sueño (Wolfe et al, 1990). El síndrome de fibromialgia impone una carga sustancial a la calidad de vida del individuo y a la sociedad por el costo socio-económico que implica. No se sabe de agentes patógenos específicos o alteraciones morfológicas que la condicionen hasta la fecha.

Implicaciones del Sistema Nervioso Central (SNC) en la fibromialgia

La fibromialgia es un síndrome de sensibilización central. Esta condición crónica se caracteriza por dolor musculoesquelético en todo el cuerpo, pero sin patología articular, muscular u ósea. Con una interpretación alterada del sentido del tacto ya que este se percibe como estímulo doloroso. En esta condición, también están involucrados: depresión, trastornos del metabolismo, el sueño sistema endocrino e inmune. Todos estos factores influyen en los cambios cerebrales que conducen a la fibromialgia. Algunos estudios revelan que se produce pérdida de materia gris en pacientes con fibromialgia. Prueba adicional de que la fibromialgia es un síndrome de sensibilización central y no una condición propia del sistema musculoesquelético, es el éxito del tratamiento con fármacos de acción central como Pregabalina. Considerando que el SNC se ha investigado ampliamente en pacientes con fibromialgia (Staud, 2011), el conocimiento sobre la participación del sistema nervioso periférico es menos avanzada. Un estudio describió un subgrupo de los pacientes con síndrome de fibromialgia con polineuritis crónica parecida a la neuropatía inflamatoria desmielinizante crónica que responde parcialmente a terapia inmunomoduladora (Caro et al., 2008). Las fibras cortas-escasamente mielinizadas y amielínicas (A-delta y fibras C) que conducen principalmente dolor, temperatura, tacto superficial, punzadas y sus conexiones centrales, se han investigado para determinar los cambios estructurales en fibromialgia (Sprott et al., 1997; Kim et al., 2008), el umbral del dolor térmico (Hurtig et al., 2001; Klauenberg et al, 2008; Pfau et al, 2009; Blumenstiel et al, vías del dolor A-delta (, 2011) y Gibson et al., 1994; Granot et al., 2001; de Tommaso et al., 2011). Estos estudios han dado resultados contradictorios y no hay un concepto general sobre el impacto del sistema nervioso periférico en el dolor en la fibromialgia.

Üceyler et al, examino la función de las fibras cortas mediante pruebas sensoriales cuantitativas y dolor relacionados con los potenciales evocados, cuantificando la densidad de fibras nerviosas epidérmica y la regeneración de las fibras nerviosas epidérmicas en biopsias de piel de la pierna y el muslo. Los resultados se compararon con los datos de pacientes con depresión monopolar sin dolor y con los sujetos control sanos. Los pacientes con fibromialgia tuvieron puntuaciones más altas en los cuestionarios de dolor neuropático en comparación con los otros dos grupos (P <0.001), los pacientes con fibromialgia, en comparación con los pacientes con depresión tenían alteración de la función de fibras cortas con aumento del umbrales a estimulo térmico (frío/caliente) en la prueba sensorial cuantitativa (P < 0.001). Los potenciales evocados relacionados con el dolor se encontraron con aumento de latencia N1 (P <0.001) y la reducción de las amplitudes de los potenciales evocados relacionados con el dolor a la estimulación de la cara, las manos y los pies (P <0.001) en pacientes con fibromialgia en comparación con los pacientes con depresión y sujetos control, lo cual indica anormalidades de fibras cortas o sus aferentes centrales. En las biopsias totales de piel (P <0.001) y epidérmica, la regeneración de fibras nerviosas en la pierna y el muslo (P <0.01) se redujeron en los pacientes con fibromialgia en comparación con los grupo de depresión y control.

Fatiga asociada a la fibromialgia

En un estudio de Bandak E et al, se estudió la relación entre la fatiga muscular percibida y la medida objetivamente durante contracciones musculares agotadoras en mujeres con la fibromialgia en comparación con los controles sanos. La fatiga se presentó antes en fibromialgia que en sujetos sanos. El ejercicio no provoco dolor en sujetos sanos, mientras que los pacientes fibromialgia reportaron dolor importante. Esto indica que en la fibromialgia se percibe la fatiga muscular más pronto y esto puede ser mediante mecanismos neurales de origen central y apoya la noción de la disfunción nerviosa central como cambios patológicos de base en pacientes con fibromialgia

Trastornos del sueño y fibromialgia

Los pacientes con fibromialgia a menudo refieren una amplia gama de síntomas que incluyen: rigidez, fatiga, depresión, ansiedad e insomnio. La mala calidad del sueño es común en estos pacientes, presentando alteraciones del sueño que se estima ocurre en un 90 % de los pacientes. Estos pacientes a menudo reportan dificultad para conciliar el sueño, despertar varias ocasiones en la noche y despertar sin descansar. Arnold et al. Estudiaron la mejoría clínica del dolor y calidad del sueño con pregabalina (150-600mg/día) en pacientes con fibromialgia. Encontraron mejoría significativas en el dolor y calidad de sueño en pacientes tratados con pregabalina respectivamente (P <0,05). Con mejoría inmediata en cuanto a dolor y calidad de sueño a los días 1 y 2 de tratamiento. Observo tiempo de mejoría clínica más sostenido y significativo en cuanto al dolor y el sueño (P <0,02) con pregabalina vs placebo.

Tratamiento

Dentro de la fisiopatología de la fibromialgia se ha mencionado el incremento de los niveles de glutamato en ciertas zonas específicas del cerebro tales como la ínsula, hipocampo y corteza posterior del cíngulo. Para el tratamiento de la fibromialgia se ha propuesto el uso de bloqueadores de los receptores de glutamato, dentro de estos destaca memantina; un bloqueador de los receptores NMDA. Olivan et al realizó en España, un ensayo controlado, aleatorizado y doble ciego para estudiar la eficacia de memantina en el tratamiento de pacientes con fibromialgia. Se evaluaron los grupos al ingreso, al mes del tratamiento y durante el seguimiento a los 3 y 6 meses. Los pacientes del grupo con memantina tuvieron una disminución significativa de los valores del EVA en comparación con placebo. Se observó una reducción del riesgo absoluto de 16.13% en el grupo con memantina. El número necesario a tratar fue de 6.2. Como se ha visto existen varios tratamientos farmacológicos para la fibromialgia, pero poco se sabe acerca de la eficacia comparativa de estos tratamientos en la utilización de servicios de salud. Kim et al, estudio la eficacia de amitriptilina, duloxetina, gabapentina y pregabalina en pacientes con fibromialgia. Se encontró que los pacientes con fibromialgia solicitaban más consultas antes y después del inicio del tratamiento con amitriptilina, duloxetina, gabapentina o pregabalina. La adherencia al tratamiento fue subóptima. En general, el tratamiento de la fibromialgia tenía poco impacto en la reducción de la utilización de los servicios de salud, pero el tratamiento inicial con duloxetina para fibromialgia, reflejo menos solicitud de atención médica que los usuarios de pregabalina.

Fibromialgia y opioides

Actualmente se recomienda un tratamiento multidisciplinario para el paciente con fibromialgia. La Sociedad Americana de Dolor recomienda el uso de opioides en fibromialgia, sólo cuando se han agotado el resto de las opciones terapéuticas, debido a la posibilidad de efectos secundarios y a la falta de literatura científica que avale su uso. El tramadol, considerado como un medicamento aparte, debido a su mecanismo de acción, no ha sido aceptado específicamente para el paciente con fibromialgia por la FDA, pero las guías actuales lo incluyen. Estudios observacionales (REFLECTIONS, 2013) demuestran que un porcentaje de pacientes de hasta 24.2% reciben actualmente tratamiento para dolor con opioides y de estos el 15.3% usa tramadol. Peng et al estudiaron los efectos del tratamiento a largo plazo con opioides en pacientes con fibromialgia. Compararon pacientes con opioides, tramadol y farmacoterapia no opioide. En general el uso de opioides no mostró ventajas con respecto a síntomas, estado de salud y calidad de vida. Los resultados obtenidos en este estudio son consistentes con literatura publicada recientemente que sugiere que el uso de opioides no es eficaz en fibromialgia.

Influencia del componente psicosocial en los pacientes con fibromialgia

Thieme et al, identificaron una respuesta anormal al estrés como un mecanismo fisiopatológico importante en la fibromialgia.



Se caracterizaron los cuatro patrones de respuestas fisiológicas de acuerdo a su reactividad en:

Híper-reactivos: mostraban mayor intensidad del dolor, interferencia en la vida, ansiedad y menor actividad. Con mayor probabilidades de clasificarse como personas interpersonalmente disfuncionales.

Hipo-reactivos, con bajos valores en línea base y altos valores en respuesta al estrés que refuerzan hipotonía. Con mayor uso de estrategias de afrontamiento adaptativas.

Alta reactividad electrodérmica. Con mayor presencia de trastornos del estado de ánimo.

Altos niveles de reactividad muscular. Mayor comorbilidad con trastornos del eje. En pacientes Híper-reactivos pacientes y aumento en la actividad electrodérmica se relaciona con mayor número de comportamientos de dolor, lo que puede relacionarse a un aprendizaje operante de la conducta dolor. Es importante mencionar que se aseverado por otros autores que el dolor presentes en fibromialgia y otros padecimientos dolorosos crónicos, el uso de ejercicios de imaginería mental, a través de los cuales la intensidad y exacerbaciones del dolor puede reducirse.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Jair Alessandro Flores Bringas (Algología, INCMNSZ).


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