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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Escalera analgésica de la OMS.

El dolor es una de los cinco principales motivos por el cual el paciente acude a la consulta médica en general, se puede presentar solo o como una comorbilidad.1 Por tal motivo se considera de gran importancia el conocer a fondo todas las características, clasificaciones y sus respectivos manejos del paciente con algún tipo dolor. Encontrar la causa del dolor se considera de vital importancia, para su manejo y estudio, dentro de estas diferentes clasificaciones de dolor encontramos al dolor oncológico y dolor no oncológico.

La incidencia de pacientes con dolor oncológico, ha sufrido un incremento notorio en las últimas décadas, por lo tanto se considero de vital importancia encontrar un adecuado manejo del dolor en este tipo de pacientes. Para el año de 1986 la Organización Mundial de la Salud (OMS) pública alivio del dolor en cáncer, la primera edición del método para aliviar el dolor por el cáncer en un intento por mejorar su manejo.

En el paso de las últimas tres décadas este intento creado por la OMS con la finalidad de mejorar el manejo del paciente con dolor producido por algún tipo de cáncer, en donde en la actualidad es conocido por su estructura de los tres peldaños analgésicos, en donde se ilustran el proceso de selección de un fármaco específico para un tipo de dolor determinado en función de la intensidad del mismo3. En múltiples ocasiones ha sido sometida a elogios por su utilidad, así como también ah sido víctima de críticas y debates debido a diferentes omisiones que no fueron considerados durante su elaboración.

La perspectiva histórica del manejo del dolor ha variado a lo largo de los años, cambiando el concepto del sufrimiento al final de la vida de un prueba espiritual o existencial, o una prueba de carácter, a tomarlo como un marcador de la enfermedad, no como un síntoma de la misma, por lo que el dolor, hasta hoy continúa siendo infratratado, esto se suma a la concepción de los efectos adversos, los efectos adictivos y el costo del tratamiento con opioides, lo que ha llevado a promover regulaciones estrictas para el uso de este tipo de fármacos, que ha dado como resultado la disminución del uso de los mismos y la pérdida de la habilidad del médico para prescribirlos2.

Las guías de la OMS se diseñaron para que fueran utilizadas en cualquier circunstancia y cualquier país, debían ser simples, sencillas y adaptadas a la disponibilidad de fármacos y economía de cada lugar, sin embargo esto es lo que hace que su uso este fuera de lugar dependiendo de cada contexto, en muchos lugares continua siendo un buen instrumento de trabajo, efectivo y práctico para un abordaje en circunstancias en las que no hay un desarrollo amplio de los cuidados paliativos, que continuará como un instrumento para la enseñanza debido a su flexibilidad y la facilidad para comprender el dolor producido por el cáncer2.

La Dra. Kathleen M. Foley Neuróloga y antigua presidenta del comité de expertos de la OMS en alivio del dolor en cáncer y cuidados de grupo de apoyo que redacto las pautas de escalera analgésica de la OMS durante una entrevista publicada en 2006, se le preguntaba ¿Cuáles son los principios clave del método de la OMS para el manejo del dolor del cáncer? En donde ella respondió; El método de la OMS puede resumirse en 5 fases: administración “por vía oral”, administración “reloj en mano”, “escalera analgésica”, administración “según el sujeto” y “atención al detalle”. Estas cinco expresiones abarcan el concepto de que la terapia con analgésicos es esencial para el tratamiento del dolor en la mayoría de pacientes con cáncer y que un opioide fuerte es absolutamente necesario para controlar dolores agudos en la mayoría de las personas3.

En múltiples ocasiones se ha intentado modificar esta escala analgésica, R. B. Raffa and cols. Comentan algunos motivos porque el cual modificar esta escalera, hacen referencia al uso de la farmacoterapia con tendencia a ser un balance en el alivio del dolor y la calidad de vida, así como la importancia de los fármacos con los que contamos en la actualidad, muchos de estas clases de medicamentos en 1986 no existían, como es el caso de los agentes multimodales (tramadol, tapentadol), el enfoque del manejo de analgesia multimodal que enfatiza la utilización de medicamentos en diferentes vías de acción, también proponen un 4º escalon que no es basado en el nivel del dolor, sino en el mecanismo por el cual es producido el dolor4. Haciendo referencia en este mismo enfoque del 4to nivel analgésico R. B. Raffa y Pergolizzi hacen referencia si sería conveniente agregar un cuarto escalón a la escalera para el dolor insoportable, como ocurre en los algunos casos de enfermedad avanzada. El dolor severo a insoportable puede no responder al tratamiento farmacológico y puede ocupar una intervención. El cambio que se propone es reflejo de la práctica moderna en el entendimiento de los síndromes dolorosos. De 10 a 15% de los pacientes pueden requerir de tratamientos intervencionismo, como la inyección epidural o intratecal de medicamentos, bloqueo de nervios periféricos, neurolisis, radioablación, radioterapia y otros procedimientos5. Vargas y Cols, hacen otra propuesta integrando también un cuarto peldaño a la escalera actual, donde ellos dividen en primer escalón como dolor leve agudo con un programa de educación implementado en la base de la escalera analgésica, y a los pacientes un aumento en los conocimientos, modificación en sus actitudes, mejorar sus habilidades y levantar sus aspiraciones con el fin de adaptarse a la presencia del dolor, en el segundo peldaño contempla al dolor crónico moderado en donde se suma las terapias adicionales con el objetivo de proporcionar al paciente herramientas necesarias que prevengan el aumento de dolor y limitaciones funcionales, en el tercero y cuarto peldaño se agregan dolor crónico severo y cuidados paliativos sumando programas de rehabilitación y adaptación para el confort de los pacientes7.

Wa Zhong and Cols comparan los peldaños analgésicos propuestos por la OMS, con otra opción de tratamiento en paciente con diagnostico de adenocarcinoma pancreático con dolor moderado a severo, donde evaluaron el score al dolor (EVA) a los pacientes en tratamiento con bloqueo de plexo celiaco (BPC) comparado con el tercer escalón de la OMS representado por morfina, donde concluyen que el tratamiento con BPC es estadísticamente mejor para el control de dolor que el uso de la tercer peldaño analgésico de la escalera de la OMS, sin embargo el BPC presento mayor incidencia de efectos adversos8.

Según las recomendaciones de la escalera analgésica de la OMS, un 24 % de los pacientes con dolor oncológico moderado no tienen alivio del dolor. Basados en este principio Beatriz C. y cols, realizado un estudio con el objetivo de comparar dos grupos de pacientes con dolor leve a moderado de tipo oncológico, el grupo uno se le brindo medicamento según las recomendaciones de la escalera de la OMS, mientras que al grupo dos se le dio desde el inicio un opioide fuerte, morfina como primera línea de tratamiento. Se demostró que no existieron diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la disminución del dolor, la calidad de vida, capacidad física y satisfacción del tratamiento, sin embargo, el uso de morfina como tratamiento de primera línea, se relaciono con una alta incidencia de efectos adversos como nausea, estreñimiento, mareo y somnolencia9.

A manera de conclusión la escalera propuesta por la OMS en 1986 sugirió un enfoque paso a paso para el manejo del dolor, previa a este lineamiento no existía ninguna guía acerca de la elección de medicamentos para el control del dolor4. Durante estas casi tres décadas ha funcionado como aproximación segura y benéfica para pacientes con dolor crónico no oncológico7. Si bien la escalera ha demostrado gran importancia, también ha sido criticada por autores que ponen en duda la necesidad del paso dos y abogan por el uso temprano de opioides potentes, uso de analgesia multimodal, medicamentos que están en el mercado después de publicación de esta escala no están incluidos, comorbilidades, todo el enfoque psico-social así como los diferentes tratamientos intervencionistas.

Bibliografía

  • Lawrence Leung and cols, From ladder to platform: a new concept for pain management, Journal of primary health care, volumen 4, numero 3, Sep 2012.
  • L. Balding, “The World Health Organisation Analgesic Ladder; Its Plac In Modern Irish Medical Practice” Irish Medical Journal April 2013
  • Centro Colaborador de la OMS para legislación y comunicación sobre el cuidado del cáncer Madison, Wisconsin, EE.UU. Vol. 19, Núm. 1 – 2006.
  • R. B. Raffa* A modern analgesics pain ‘pyramid’, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics, 2014.
  • Joseph V. Pergolizzi, Robert B. Raffa, The WHO Pain Ladder: Do We Need Another Step? Practical Pain Management. February 2014
  • Bhuvan, K. C, The Characteristics and the Pharmacological Management of Cancer Pain and Its Effect on the Patients’ Daily Activities and their Quality of Life: A Cross–Sectional study from Malaysia. Journal of clinical and diagnostic research: 2013
  • Vargas, S. G. & Cogan, Patient therapeutic education. Placing the patient at the centre of the WHO analgesic ladder. J. Canadian Family, Physician, 2014
  • Wa Zhong, MD, Celiac Plexus Block for Treatment of Pain Associated with Pancreatic Cancer: A Meta-Analysis, Pain Practice, Volume 14, 2014
  • Beatriz C, Morphine as first medication for treatment of cancer pain, Rev Bras Anestesiol. 2014

Resumen a cargo de Miguel Esquer (Algología, INCMNSZ).


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