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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Analgesia Multimodal.

El hecho de afrontar el dolor es un fenómeno complejo y multifactorial y requiere de un abordaje multidisciplinario. La definición de analgesia multimodal conlleva una asociación no solo de varios fármacos que difieren en su mecanismo de acción, sino de diferentes técnicas que actúan por diferentes vías, resultando una efectividad mayor sobre su utilización única, disminuyendo consecuentemente los efectos adversos e incrementando la satisfacción de los pacientes.

Dos conceptos que deben diferenciarse son multimodal y multidisciplinario, donde el primero se refiere a la combinación de mecanismos de acción entre dos medicamentos, así como mezclar diferentes técnicas analgésicas regionales y sistémicas. Mientras que el término disciplinario se puede definir como un conjunto de personas, con diferentes formaciones académicas y experiencias profesionales, que operan en conjunto, durante un tiempo determinado, con la finalidad de resolver un problema complejo, es decir, con un objetivo en común.

El modelo ideal de analgesia multimodal es aquel que comprende un motivo inteligente, demostrando una utilidad de dosis pequeñas de dos fármacos para llegar a mismos niveles plasmáticos que se usan de manera individual, logrando un efecto sinérgico, lo cual ahorra medicamento y disminuyen los efectos secundarios.

En un estudio realizado en 2012 y publicado en la revista: “Journal of Pain Research” por Robert Raffa y Joseph V. Pergolizzi mencionan que el dolor rara vez es causado por un sòlo mecanismo. Obviamente, ningún agente analgésico por sí solo podrá detener todos los mecanismos nociceptivos. Por eso ellos proponen que la combinación de productos analgésicos han mostrado efectividad debido a que activan múltiples vías inhibitorias del dolor y ofrecen un alivio de más amplio espectro. Mencionan también la reducción de eventos adversos con la combinación analgésica. Además afirman que una cierta dosis de analgésico provee alivio del dolor y su relación con efectos adversos es dosis-dependiente. Por lo que la idea de mezclar analgésicos puede permitir menores dosis de cada agente de manera individual, dosis que posiblemente son lo suficientemente bajas para reducir de manera significativa los potenciales eventos adversos. Sin embargo, aunque la combinación de analgésicos es prometedora, se requieren estudios rigurosos de escrutinio y pruebas que entre diferentes mezclas, ya que no todas las combinaciones son ideales en relación a su eficacia analgésica.

Algunos ejemplos de productos combinados para tratar el dolor son: paracetamol más codeína, paracetamol más hidrocodona, paracetamol y oxicodona y paracetamol y tramadol. Sin embargo, la combinación más estudiada ha sido la última mencionada, donde por medio de estudios preclínicos se ha demostrado que la dosis de 37.5mg de tramadol y 325mg de paracetamol tienen una sinergia analgésica.

En otro estudio (The Journal of Arthroplasty 29(2014)329-334) se analizó el efecto de analgesia multimodal en dolor postoperatorio, así como funcionalidad, efectos adversos y satisfacción en comparación con analgesia con control parenteral. Se sometieron 36 pacientes a artroplastía total de rodilla teniendo dos grupos : 1) inyección periarticular antes del cierre de la incisión con 30 cc de bupivacaína al 0.5% , 10 mg de sulfato de morfina, y 15 mg de ketorolaco y analgesia multimodal con oxicodona, tramadol, ketorolaco; y el el grupo 2) hidromorfona analgesia con control parenteral y rescates de acuerdo a mantener un EVA <5.

Los datos preoperatorios y postoperatorios se evaluaron por la escala de EVA para dolor, así como metas en la terapia física, días de estancia hospitalaria, satisfacción del paciente, consumo de narcóticos y efectos adversos relacionados con los fármacos. En conclusión , el manejo multimodal mejoró el control de dolor, disminuyó el consumo de narcóticos y los efectos secundarios a opioides, facilitó las metas de la rehabilitación y mejoró la satisfacción del paciente.

En el artículo: “Efectividad de programa de tratamiento multimodal en trastorno de dolor somatomorfo” mencionan que existen síntomas medicamente inexplicables, y son altamente prevalentes en la población en general, ejemplo de estos son los síndromes dolorosos de espalda en el 30%, dolor articular 25% y cefalea 20%, si persisten más de 6 meses se pueden considerar persistentes.

Los mecanismos del dolor somatomorfo no están completamente clarificados y se cree que problemas en el desarrollo, experiencias traumáticas durante la niñez influyen amplificando las sensaciones e interpretándola como signos de enfermedad somática.

Se ha demostrado que el tratamiento para el dolor multimodal por médicos, psicólogos, terapeutas físicos, psicoterapeutas, algólogos, psiquiatras, nutriólogos, trabajadores sociales y terapeutas de relajación, tiene una mejoría significativa en la evolución de estos pacientes, encontrando el mayor beneficio en cuanto a la percepción del dolor. El tratamiento multimodal y por lo tanto multidisciplinario se recomienda para otros desórdenes dolorosos severos como la fibromialgia.

En otro estudio prospectivo se comparó la analgesia multimodal con la analgesia controlada por el paciente en cirugía de extremidad superior (codo) evaluando variables como rescate analgésico, tasa de complicaciones, evolución clínica y satisfacción del paciente. Se enrolaron 61 pacientes aleatorizados en dos grupos: A (analgesia multimodal y B (analgesia controlada por el paciente). Los resultados no mostraron alguna diferencia significativa en cuanto a intensidad del dolor en reposo o ejercicio, tasa de complicaciones y evolución clínica a 6 meses postoperatorios. Sin embargo se evidenció niveles mayores del EVA en el grupo B después del día 3 postoperatorio (día en que se retiró la analgesia controlada por el paciente) y los pacientes en el grupo A mostraron mayor satisfacción en relación a la técnica analgésica.

En conclusión, cuando se trata de manejo de dolor, no hacen falta datos en la literatura, incluyendo consensos y guías de manejo, sin embargo, aún en la actualidad el dolor es infratratado. Alrededor de 27% de la población que padece dolor crónico de tipo musculoesquelético nunca buscó ayuda médica por lo menos en el primer año de su padecimiento. Con dichos datos se puede inferir que las personas tienen la creencia que el sentir dolor es algo con lo que tienen que vivir de manera cotidiana, o bien, por otro lado, consideran que el personal de salud (clínicos) no son aptos para tratar el dolor eficientemente. Entre 28 y 54% de los pacientes con dolor musculoesquelético que se encuentran bajo revisión médica constante, no reciben prescripción de ningún analgésico. Además, los pacientes tienen varias preocupaciones en cuanto al consumo de fármacos antiálgicos, 65-77% de los pacientes le temen a los analgésicos opioides por riesgo de tolerancia y adicción.

Sin embargo, para utilizar combinaciones analgésicas deben de tenerse bases garantizadas y bien estudiadas, ya que una mezcla de fármacos analgésicas pueden exacerbar efectos secundarios. Las nuevas presentaciones de fármacos combinados con dosis-equilibradas (fixed-dose combination products) pueden ofrecernos un método recientemente reconocido y mejorado para el tratamiento multi-mecanístico de la naturaleza del dolor.

Bibliografía

  • Robert B. Raffa, Joseph V. Pergolizzi. “Tramadol/paracetamol fixed dose combination in the treatment of moderate to severe pain”. Journal of Pain Research. 2012; 5: 327-346.
  • Christoph Pieh, MD. “Effectiveness of a multimodal treatment program for somatoform pain disorder”. World Institute of Pain. Pain Practice, Volume 14, Issue 3, 2014 E146-E151.
  • S. K. Lee. “Is multimodal analgesia as effective as postoperative patient controlled analgesia following upper extremity surgery?”. Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research (2013) 99, 895-901.
  • Patrick Ziemann-Gimmel, MD. “ Multimodal analgesia reduces narcotic requirements and antiemetic rescue medication in laparoscopic roux and gastric bypass surgery. Surgery for Obesity and Related Disease 9 (2013) 975-980.

Resumen a cargo de Alexis Velarde (Algología, INCMNSZ).


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