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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Guías de manejo de dolor oncológico y no oncológico.

Las guías de tratamiento son un conjunto de recomendaciones basadas en una revisión sistemática de evidencia y en las evaluaciones de los riesgos y beneficios de las diferentes alternativas, con el objetivo de optimizar la atención a los pacientes.

La elaboración de una guía de tratamiento surge por diversos motivos, como: variabilidad en la práctica clínica por la existencia de áreas de incertidumbre, presencia de un problema de salud importante con impacto en la morbilidad ,aparición de técnicas o tratamientos novedosos y la posibilidad de conseguir un cambio para mejorar resultas en la atención debido a que el proceso es susceptible a mejoras o debido a que os medios están disponibles para lograrlos

Dolor Oncológico

El dolor oncológico es un problema de primera magnitud puesto que hasta el 95% de los pacientes en estadios avanzados de su enfermedad lo padecen. Se estima que entre un 25% a un 45% de los casos, el dolor es tratado de forma insuficiente. Aunque con frecuencia no es posible eliminar por completo el dolor del cáncer o controlar los síntomas que lo acompañan, el uso apropiado de las terapias disponibles puede aliviar eficazmente a la mayoría de los pacientes. Por tanto, un manejo óptimo del dolor necesita de una evaluación individualizada y sistemática de los síntomas basándose en la situación clínica y deseos del paciente, con el objetivo de maximizar la función y la calidad de vida.

El abordaje terapéutico del dolor precisa de una evaluación específica que incluya aspectos físicos, psicológicos, sociales y espirituales de la persona. Dicha evaluación se hará de forma continua y las quejas del paciente siempre se tendrán en cuenta.

La comunicación con el paciente y su familia es determinante para el éxito del tratamiento. Proporcionar información adaptada para cada situación sobre el dolor y la forma de tratarlo, involucrando al paciente en su manejo, se acompaña de una mejor respuesta al tratamiento.

Los principios generales de las guías para el manejo de dolor oncológico son las siguientes:

1. Evaluar detalladamente el dolor.
a. Clasificación adecuada (duración, mecanismo, curso)
b. Intensidad, causas, cronología.
c. Repercusiones en el paciente y su familia.
2. Reevaluar continuamente la respuesta analgésica, así como la aparición de efectos secundarios de la medicación
3. Abordaje integral de la persona con dolor y su entorno mediante técnicas psicosociales y tratamientos analgésicos adecuado.
4. Comenzar por escalón analgésico mas adecuado según el tipo e intensidad de dolor con la posibilidad de asociar tratamiento adyuvantes.
5. Tratar adecuadamente el dolor irruptivo.
6. No usar de forma conjunta opioides potentes y débiles.
7. Adelantase a los posibles efectos secundarios de los fármacos con medidas preventivas
8. Instruir al paciente y a su familia sobre las pautas a seguir en caso de dolor irruptivo, respuesta analgésica insuficiente o aparición de efectos adversos.
9. Impartir instrucciones claras sobre la forma de contacto con el equipo profesional que atiende al paciente en caso de dudas o problemas con tratamiento.
10. Priorizar la vía oral para la administración de analgésicos, pero adecuar la vía cuando sea necesario.

Recomendaciones en la elección de opioide para manejo del dolor oncológico:

1. Los opioides son fármacos seguros y eficientes en el tratamiento del dolor oncológico de moderado a intenso. Existen diversas formulaciones y vías de administración, prefiriéndose la vía oral y las formulaciones retardadas siempre que sea posible, con el fin del cumplimiento terapéutico (González Escalada J, 2011)
2. Los opioides potentes no presentan efecto de techo terapéutico, a excepción de buprenorfina y tapentadol por la dosis máxima será aquella que resulte eficaz con mínimos efectos adversos.
3. Los opioides administrados en dosis equianalgesicas presentan una eficiencia analgésica similar. Los efectos secundarios pueden varias dependiendo de las características individuales de cada paciente (Mercadante S, 2011)
4. La rotación de opioides se plantará si los efectos secundarios son intolerables, no se obtiene un alivio adecuado del dolor, cuando existan dificultades por la vía de administración o debido a la preferencia del paciente por una vía o dosificación más confortable.
5. Al realizar el cambio de un opioide por otro se debe evaluar regularmente la eficiencia y efectos adversos del nuevo opioide.

Recomendaciones para el tratamiento no farmacológico del dolor oncológico:

Existen diferentes tratamientos no farmacológicos que pueden ser útiles en los pacientes con dolor oncológico:

1. Radioterapia:
a. Tratamiento eficaz en el dolor no controlado de forma adecuada con analgésicos, especialmente relacionado con metástasis óseas ( Muller G, 2014)
b. También es aplicable en metástasis de tejidos blandos y en la compresión de SN

2. Vertebroplastía
a. Los pacientes con dolor debido a fracturas vertebrales por compresión neoplásica u osteoporótica, pueden beneficiarse de la realización de vertebroplastía o cifoplastía por balón (SING, 2008)

3. Ablación por radiofrecuencia
a. Consiste en la aplicación percutánea de corriente alterna de alta frecuencia a través de un electrodo induciendo energía térmica en lesiones tumorales en las que el tratamiento con radioterapia o cirugía no pueden ser aplicado o ha sido efectivo.
b. El abordaje de la enfermedad metastásica ósea dolorosa con ablación térmica se considera seguro habiendo demostrado reducir el dolor y el uso de analgésicos, mejorando la calidad de vida de los pacientes (Foster R, 2014)

4. Técnicas neuroablativas
a. Están indicadas en pacientes seleccionados que presentan dolor bien localizado y que no ha respondido a otros tratamientos.
b. Las mas frecuentemente utilizadas son: cordotomía, rizotomía dorsal, ablación del trigémino o del glosofaríngeo y mielotomía comisural.

5. Cirugía Paliativa
a. Tratamiento invasivo sin intención curativa, orientado generalmente a las complicaciones de cáncer avanzado como: fracturas patológicas, plexopatías metastásicas, obstrucción intestinal o compresión epidural de la medula espinal.

6. Terapia con modalidad física
a. Existe una serie de métodos de estimulación física que pueden utilizarse como tratamiento complementario en el dolor oncológico (NCI 2014)
b. Frio / Calor
c. Estimulación eléctrica transcutanea: no se dispone pruebas concluyentes sobre su beneficio en dolor oncológico (Robb K, 2008)

7. Acupuntura
a. Escasos estudios acerca de esta modalidad (Paley C, 2011)

8. Terapia psicológica
a. Las terapias cognitivo conductual se han mostrado eficaces en la disminución de la angustia y discapacidad asociada al dolor oncológico, así como en la mejoría de la adherencia a los regímenes analgésicos (SING 2008)
b. Una intervención conductual enfocada en síntomas específicos, como el dolor y la astenia, pueden reducir de forma significativa la carga que representan los síntomas en sí y mejorar la calidad de vida de los pacientes oncológicos (NCI 2014)

Dolor Neuropático

El dolor neurpático puede aparecer como consecuencia de una lesión o enfermedad que afecta al sistema somatosensorial. El manejo de los pacientes con una neuropatía crónica es desafiante.

La información actual sugiere que la primera línea de tratamiento farmacológicas para el manejo del dolor neurpático en general o especifica incluye a: antiepilépticos (gabapentina o pregabalina), antidepresivos tricíclicos (ATC), los inhibidores de la recaptura de serotonina o la lidocaína tópica. Los avances clínicos en el manejo de esta patología incluye la implementación de ensayos clínicos y la combinación de tratamiento que permiten identificar signos y síntomas utilizando una valoración sensitiva detallada y no solo un cuestionario. Los tratamientos emergentes deben ayudar a mejorar el manejo del dolor neuropático.



La eficacia del manejo intervencionista de la neuropatía es a menudo limitada, la mayoría de las intervenciones se asociaron con no más del 40-60% de alivio del su dolor de manera duradera, aunque parcial. El desarrollo continuo de nuevos enfoques de tratamiento, los ensayos adicionales que implican tratamientos de intervención existentes solos y en combinación, los esfuerzos para identificar las características de los respondedores al tratamiento, por lo tanto se necesitan atención a los resultados funcionales y emocionales para avanzar en el tratamiento del dolor neurpático.

El manejo intervencionista se considera en los pacientes con neuropatía que no han respondido adecuadamente a tratamientos farmacológicos solos o en combinación con tratamientos no farmacológicos. Es importante destacar que el manejo intervencionista de pacientes con neuropatía crónica debe considerarse parte de un enfoque más integral.

Dolor en osteoartrosis

Tratamiento no farmacológico

En la artrosis de rodilla, cadera y mano el tratamiento no farmacológico constituye la piedra angular para su manejo y debe mantenerse siempre para el control de la enfermedad. Las medidas farmacológicas son más efectivas cuando se combinan con medidas no farmacológicas. El tratamiento de la artrosis debe individualizarse en función de los factores de riesgo de la misma, la sintomatología y discapacidad, los signos inflamatorios, localización y grado de lesión estructural, y de los deseos y expectativas del paciente.

La educación pretende estimular la autoeficiencia y modificar el comportamiento. Su objetivo debe ser enseñar al paciente a vivir de acuerdo con sus limitaciones articulares, evitando sobrecargas, modificando posturas incorrectas y realizando actividades adecuadas. Hay suficiente evidencia científica sobre la eficacia del ejercicio en el alivio del dolor, mejoría subjetiva global del paciente y mejoría de parámetros funcionales en los pacientes con OA.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico está orientado básicamente al control de síntomas. Actualmente no existe ningún fármaco al que se le haya reconocido de forma definitiva capacidad para frenar la enfermedad.



Bibliografía

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Resumen a cargo de Humberto Garza (Algología, INCMNSZ).


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