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Journal Club: Analgésicos y la Prolongación del Intervalo QTc.

La valoración del intervalo QT (IQT) se mide en DII de un electrocardiograma de 12 derivaciones, se toma en cuenta desde el inicio del complejo QRS hasta el punto donde termina la onda T. El IQT varía inversamente proporcional con la frecuencia cardiaca, por lo que se requiere de una corrección para su adecuada interpretación; esto se logra con la fórmula de Brazett:



Los valores normales del intervalo QT corregido (IQTc) son < 0.44 a 0.46 segundos (440 a 460 ms). En el 2011 el equipo de trabajo de la AHA/ACC establecen que un IQTc mayor de 470 y 480 ms para un hombre y una mujer respectivamente son considerados prolongados. Se ha asociado a la prolongación del IQT como un predictor de efectos adversos cardiovasculares, debido a que este fenómeno es visto antes de la aparición a una taquicardia ventricular polimórfica conocida como torsade de points o puntas torcidas (TdP.) Valores de IQTc mayores de 500 ms son altamente anormal en ambos géneros.

El síndrome de QT largo (SQTL) es una descripción fenotípica para un grupo de desordenes que se definen una prolongación del intervalo QT y riesgo de una taquicardia polimórfica ventricular. Este síndrome puede ser congénito involucrando la mutación de un gen que se expresa en un canal iónico y también puede ser adquirido secundario a medicamentos, anormalidades metabólicas o bradiarritmias.

Existen diferencias entre el SQTL adquirido y congénito. En cuanto al adquirido, la arritmia polimórfica ventricular es común que sea precipitada por una secuencia característica intervalos RR largos a cortos. Este intervalo normalmente causada por una extrasístole ventricular seguida de una pausa compensatoria. Hablando del padecimiento congénito, en el caso de ciertos genotípicos, típicamente TdP es precedida a una prolongación del QT y de una oleada adrenérgica repentina.

Virtualmente todas los medicamentos que producen SQTL actúan bloqueando canales de potasio IKr codificados por el gen KCHN2. La relación entre la capacidad para bloquear KCNH2 y el riesgo de arritmias ventriculares se describen en un reporte sobre la monitorización de medicamentos asociados con la prolongación de QT y TdP.

Se han identificado algunos factores de riesgo para la prolongación del IQT los cuales se clasifican como:

1. Respecto al régimen terapéutico actual:
a. Altas dosis de medicamentos o concentraciones de medicamentos que prolonguen el IQT
b. Uso actual de mas de un medicamento que prolongue el IQT o uso de algún medicamento que prolongue el IQT con algún otro medicamento que cause inhibición de las enzimas del citocromo P450 (ej. eritromicina) o cimetidina; el consumo de jugo de uva, el cual inhibe CYP3A4, puede incrementar el intervalo QT por dos mecanismos: disminuir el metabolismo de los medicamentos y al inhibir directamente el canal IKr por los flavinoides en el jugo de uva.
c. Tratamientos con diuréticos pueden incrementar el riesgo debido a su correlación con anormalidades electrolíticas, falla cardiaca o debido a bloqueo directo en los canales de potasio de algunos diuréticos.

2. Anormalidades en el ECG
a. Prolongación del QT de base o labilidad en la onda T.
b. Desarrollo de una marcada prolongación del IQT o labilidad en la onda T o anormalidades en la morfología de la onda T.
c. Bradicardia, la cual puede estar relacionada con la caída de la concentración de potasio extracelular en el ambiente local, lo que conduce a inhibición del canal IKr
d. Síndrome del QT largo.

3. Factores metabólicos.
a. Alteraciones electrolíticas, especialmente hipokalemia e hipomagensemia y menos común hipocalcemia.
b. Falla hepática y/o renal.

4. Otros factores
a. Enfermedad cardiaca subyacente, particularmente insuficiencia cardiaca, infarto de miocardio e hipertrofia de ventrículo izquierdo.
b. Genero femenino, tiene un IQT mas prolongado comparado con el hombre.
c. Edad Avanzada, el IQT se incrementa cada década de vida.

Los analgésicos que han sido reconocidos que incrementan el IQT son:
1. Dextropropoxifeno. en el 2010 la FDA recomienda dejar de prescribir este medicamento por ampliar el QRS y prolongar el IQT. En un estudio MAD, del tipo aleatorizado doble ciego controlado con placebo, secuencial con dosis ascendentes de dextropropoxifeno por 11 días en voluntarios saludables, a quienes se les monitorizo con telemetría y ECG seriados que mostraron prolongación del IQT de 29.8 ms hasta 38.2 ms. Los medicamentos que aumenten el QT por más de 20 ms se consideran proarritmicos.
2. Buprenorfina. En las recomendaciones por la FDA sobre el Butrans (sistema de buprenorfina transdermica) menciona que puede incrementar el riesgo de incrementar el QTc y arritmia de puntas torcidas.
3. Hidrocodona liberación prolongada: existen reportes de prolongación de QTc con dosis mayores de 160 mg día. Se recomienda evitar esta presentación en los pacientes con síndrome del QT largo, bradiarritmias, trastornos electrolíticos, insuficiencia cardiaca.
4. Metadona. La farmacocinética de las interacciones de la metadona es compleja. Los inductores de la CYP 450 pueden disminuir los niveles de metadona mientras que los inhibidores de esta enzima pueden incrementar los niveles del medicamento. Los anti retrovirales tienen un efecto mixto en los niveles de metadona. Es un medicamento potencialmente arritmogenico al incrementar el riesgo de prolongación del QT y producir TdP.
5. Butorfanol. Se ha reportado que su combinación con acetaminofén produce una ligera prolongación del IQT, sin embargo no ha podido dilucidar si fue secundario a bajas frecuencias cardiacas.
6. Dextrometorfano. Medicamento no opioide y bloqueador no competitivo de los receptores NMDA. La FDA no recomienda iniciar tratamiento con este fármaco en presencia de anormalidades de electrolitos, QTC > 500 ms o un síndrome de QT largo.

Otros medicamentos:
1. Antiarrítmicos
2. Antihistamínicos
3. Macrolidos
4. Psicotrópicos
5. Agentes para la motilidad gástrica

Precauciones al utilizar medicamentos que prolonguen el IQT.
1. La decisión con respecto al uso de estos medicamentos deben de ser basado en el riesgo vs beneficio en cada caso y siempre se puede considerar algún agente alternativo.
2. Se debe obtener un ECG basal, previo al inicio del medicamento.
3. Al paciente bajo tratamiento con fármacos que prolonguen el IQT se le debe instruir sobre síntomas como palpitaciones, sincope o lipotimia, gastroenteritis o la adición de diuréticos en su régimen terapéutico además se deberá valorar periódicamente sus electrolitos séricos.

El Centro de Educación e Investigación de los Medicamentos de la Universidad de Arizona cuenta con una pagina en internet con una lista de medicamentos que prolongan el IQT (http://www.qtdrugs.org).

Bibliografía

  • Long QT Syndrome. Moss. AJ. JAMA. 2003;289(16):2041.Cardiology Unit, Department of Medicine, University of Rochester Medical Center, Rochester, NY 14642, USA.
  • Long QT Syndrome. Moss. Dominic J Abrams. Calum A. MacRae Circulation. 2014;129:1524-1529 doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.113.003.985
  • Current concepts in long QT syndrome. Li H, Fuentes-Garcia J, Towbin JA. Pediatr Cardiol. 2000;21(6):542. Department of Pediatrics, Texas Children's Hospital and Baylor College of Medicine, Houston, TX 77030, USA.
  • Non-cardiac QTc-prolonging drugs and the risk of sudden cardiac death. Straus SM, Sturkenboom MC, Bleumink GS, Dieleman JP, van der Lei J, de Graeff PA, Kingma JH, Stricker BH. Eur Heart J. 2005;26(19):2007.
  • Oral erythromycin and the risk of sudden death from cardiac causes. Ray WA, Murray KT, Meredith S, Narasimhulu SS, Hall K, Stein CM. N Engl J Med. 2004;351(11):1089
  • Prevention of torsade de pointes in hospital settings: a scientific statement from the American Heart Association and the American College of Cardiology Foundation. Drew BJ, Ackerman MJ, Funk M, Gibler WB, Kligfield P, Menon V, Philippides GJ, Roden DM, Zareba W, American Heart Association Acute Cardiac Care Committee of the Council on Clinical Cardiology, the Council on Cardiovascular Nursing, and the American College of Cardiology Foundation. Circulation. 2010;121(8):1047.
  • QTc prolongation by grapefruit juice and its potential pharmacological basis: HERG channel blockade by flavonoids. Zitron E, Scholz E, Owen RW, Lück S, Kiesecker C, Thomas D, Kathöfer S, Niroomand F, Kiehn J, Kreye VA, Katus HA, Schoels W, Karle CA. Circulation. 2005;111(7):835.
  • Mujtaba S, et al. Methadone, QTc prolongation and torsades de pointes: current concepts, management and a hidden twist in the tale. Journal of cardiovascular disease research 4 (2013) 229-235
  • Stallvik M, et al. Corrected QT interval during treatment with methadone and buprenorphine-Relation to doses and serum concentrations. Drug and Alcohol dependence 129 (2013) 88-93
  • FDA Blue Prient for Prescriber Education for Extended – Release and Long Acting Opioid Analgesic. 12/2014. http://www.fda.gov/downloads/drugs/drugsafety/informationbydrugclass/ucm277916.pdf
  • Anti-HERG activity and the risk of drug-induced arrhythmias and sudden death. De Bruin ML, Pettersson M, Meyboom RH, Hoes AW, Leufkens HG. Eur Heart J. 2005;26(6):590
  • QTc interval prolongation by d-propoxyphene: what about other analgesics? Taffa RB. Burmeister JJ, Yuvasheva E. Pergolizzi JV jr. Expert Opin Pjarmacother 2012 Jul;13(10):1397

Resumen a cargo de José Humberto Garza Martínez (Algología, INCMNSZ).


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