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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Guías de manejo del dolor neuropático.

El dolor neuropático (DN) puede estar causado por una lesión o una enfermedad del sistema somatosensorial se ha estimado que afecta hasta un 7-8% de la población general de Europa; el manejo del DN es un reto porque la respuesta a los fármacos usados es aún impredecible, a pesar de los esfuerzos de desarrollar un abordaje terapéutico más racional.

Hasta este momento hay varias federaciones y sociedades internacionales preocupadas en actualizar la evidencia existente acerca del manejo farmacológico de la ND; Una de las más importantes y reconocidas es la Federación Europea de Sociedades Neurológicas, que por medio de su Task Force público en 2010 su segunda revisión en donde de acuerdo al nivel de evidencia se hacen las siguientes recomendaciones



A la fecha, la elección entre los diferentes tratamientos es principalmente en la proporción de eficacia/seguridad y en la condición clínica de los pacientes (por ejemplo: Comorbilidades, contraindicaciones, tratamientos concomitantes). Entre 2012 y 2013 la Sociedad Canadiense de Dolor (CSP) realizo una revisión donde evaluó revisiones sistemáticas, Estudios aleatorizados control (clase I y II) y lineamientos de manejo de DN, para desarrollar su declaración de consenso revisado sobre: Manejo Farmacológico de Dolor Neuropático Crónico. En este se estableció que de acuerdo a nivel de evidencia los agentes analgésicos recomendados como tratamiento de primera línea son los gabapentinoides (Gabapentina y Pregabalina), los antidepresivos tricíclicos y los inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina y noradrenalina (ISRSN). El tramadol y los opioides potentes solo se recomiendan como tratamiento de segunda línea para dolor moderado o severo y los canabinoides ahora son recomendados como fármacos de tercera línea. Los fármacos recomendados como cuarta línea por la CSP son la metadona y anticonvulsivos con menor grado de evidencia (por ejemplo: lamotrigina, lacosamida, etc.) Piano V y cols revisaron Guías de Práctica Clínica (GPC) y encontraron que la amitriptilina es el fármaco de elección en pacientes con neuropatía asociada a Cáncer; 6 de las GPC proponen la amitriptilina como una en asociación a gabapentinoides. Sin embargo menciona en su estudio que la mayoría de los grupos que desarrollan GCP extrapolan sus hallazgos en pacientes sin cáncer a pacientes con DN con cáncer, consecuentemente estas GPC fallan al intentar establecer características como la cinética y el perfil de efectos adverso de estos pacientes

DN, cáncer y toxicidad por quimioterapia

El dolor neuropático es un síntoma común, presente en el 39% de los pacientes con dolor por cáncer. El dolor en pacientes con cáncer se relaciona con frecuencia con una combinación de mecanismos nociceptivos y neuropáticos. De acuerdo con la OMS, el uso de la escalera de analgésicos para aliviar el dolor del cáncer resuelve el componente nociceptivo en el 80% de los pacientes, pero el dolor neuropático es más difícil de tratar. La mayoría de la investigación clínica sobre el tratamiento del dolor neuropático se realiza en pacientes con neuropatía diabética dolorosa o neuropatía postherpética y con poca frecuencia en pacientes con dolor oncológico neuropático. Las guías de práctica clínica fueron creadas para mejorar el tratamiento y están basadas en las últimas pruebas, por lo tanto pueden ser útiles sobre todo cuando la evidencia científica es débil.

Akiko Otake y cols realizaron un estudio donde evaluaron la utilidad y eficacia de la duloxetina para el manejo de la neuropatía periférica inducida por quimioterapia específicamente en cáncer ginecológico tratado con paclitaxel. Se compararon eficacia y efectos adversos y se evaluó la severidad del dolor neuropático de acuerdo a los criterios comunes de toxicidad. Se comparó la condición del paciente antes y después de la administración de duloxetina como: respondedores (casos donde la neuropatía disminuyó más de 1 grado) y no respondedores (casos que se mantuvieron igual o empeoraron).Encontraron que la dosis promedio de paclitaxel fue de 1805 mg y de carboplatino 3368 mg. En 40% de pacientes duloxetina fue el primer tratamiento, 60% recibió otro tratamiento antes de duloxetina (Vitamina B12, gabapentina). La dosis de mantenimiento fue de 20 mg (72%) y 40mg (48%). Para la asociación entre las características de las pacientes y la eficacia de duloxetina se evaluó la edad (< 60 años o > 60 años), origen del tumor (ovario, endometrio y cérvix), quimioterapia (TC, TEC), dosis de paclitaxel (< 1800mg o > 1800 mg), tratamiento previo (positivo o negativo), dosis de duloxetina (20 o 40 mg) y tiempo de tratamiento (durante o después de la quimioterapia). No se observó asociación significativa entre cualquier factor y la efectividad del tratamiento con duloxetina. Se observó una tendencia de menor eficacia en pacientes mayores de 60 años. Los efectos adversos fueron leves y bien tolerados (somnolencia, mareo, náuseas, constipación y disgeusia).

Manasi Benarjee y cols realizaron un estudio para evaluar la efectividad y seguridad de la gabapentina y amitriptilina en pacientes con DN en padecimientos oncológicos. En este estudio comparo dos grupo de pacientes con DN y cáncer estadio Clínico III, a los que manejo con amitriptilina y tramadol vs. gabapentina y tramadol. Se les dio tratamiento durante 6 meses. Disminuyo el puntaje de EVA Y EVERAS de forma evidente y en fases tempranas del estudio. Sin embargo no hubo significancia estadística entre ambos grupos. Ambos medicamentos fueron efectivos para aliviar el DN en pacientes con cáncer. Entre ambos grupos hubo una similitud evidente en la presencia de efectos adversos (Gabapentina n=12 y Pregabalina n=15), mismos que fueron de moderados a severos.

Manejo Intervencionista en DN

El Grupo de Interés Especial de Neuropático Dolor (NeuPSIG) de la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) con apoyo adicional proporcionado por el Instituto de Dolor Neuropático. Se dio a la tarea de realizar una revisión de la literatura para establecer los GPC en manejo intervencionista para dolor neuropático.

Las intervenciones con dispositivos implantables, tales como SCS (Estimulador de columna y de administración de medicación intratecal, llevan a riesgos adicionales, como la infección con incremento de riesgo, la cicatrización local y un aumento del dolor con el tiempo.

Herpes zoster

El bloqueo epidural con anestésicos locales combinados con esteroides poco después de la aparición de herpes zoster puede resultar en una disminución del dolor y la alodinia.

Neuralgia Postherpética (NPH)

Se ha reportado en estudios no aleatorizados que el bloqueo simpático ha fallado para demostrar efectos beneficios y solo hay unos cantos datos que sugieren efecto benéfico.

Neuropatía periférica diabética y otras neuropatías periféricas

Los bloqueos neurales no han sido estudiados en pacientes con dolor por neuropatía diabética y otras polineuropatías. La evidencia disponible con respecto al uso de estimulación profunda de cerebro (DBS) y entrada a la raíz dorsal es casi nula y los resultados son relativamente pocos.

Dolor post-ictus central

Existe una débil recomendación para el uso de la estimulación de la corteza motora (MCS) en el dolor central post-ictus.

Radiculopatía y Síndrome de cirugía de columna fallida

La Inyección epidural de esteroides es una intervención comúnmente utilizada para el tratamiento del dolor espinal crónico en pacientes con radiculopatía, se han administrado utilizando diversos enfoques, como la interlaminar, transforaminal y caudal.

Síndrome de dolor regional complejo (CRPS)

Los autores consideran los bloqueos simpáticos una opción de tratamiento razonable a considerar para pacientes refractarios a tratamiento farmacológicos.

La neuralgia del trigémino y la neuralgia del trigémino

La evidencia para la descompresión microvascular (MVD) y radiocirugía sugiere un beneficio potencial para estas condiciones dolorosas.

El Grupo de Interés Especial en dolor neuropático de la Sociedad Canadiense de Dolor desarrollo recomendaciones basadas en evidencia en el manejo intervencionista del DN entre ellas: Estimulación de medula espinal (SCS) solo la recomienda para síndrome de cirugía de columna fallida, síndromes dolorosos regionales complejos, neuropatía traumática y plexopatía braquial, que no fueran candidatos a cirugía correctiva.

Infusiones IV de lidocaína Solo indicada en pacientes que no se beneficien del tratamiento farmacológico de 5-7.5 mg/kg/h, solo para alivio temporal.

Inyección epidural solo recomendada para radiculopatía lumbar que no responde a tratamiento farmacológico.

Bloqueo de nervio solo recomendado en pacientes con radiculopatía lumbar, que no se benefician del tratamiento farmacológico.

Bibliografía

  • Attal N et al. EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revisión. Eur J of Neurol 2010;17:1113-1123.
  • De Moulin et al. Pharmacological management of chronic neuropathic pain: Revised consensus statement from the Canadian Pain Society. Pain Res Manag 19;(6): 328-335
  • Piano V et al. Treatment for Neuropathic Pain in Patients with Cancer: Comparative Analysis of Recommendations in National Clinical Practice Guidelines from European Countries. Pain Prac 14;(1): 2014 1–7
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  • Manasi Banerjee et al. A comparative study of efficacy and safety of gabapentin versus amitriptyline as coanalgesics in patients receiving opioid analgesics for neuropathic pain in malignancy. Indian J of Pharm 2013;45( 4): 334-338
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  • Mailis A & Tanzer P. Evidence-based guideline for neuropathic pain interventional treatments: Spinal cord stimulation. Pain Res Manage 2012;17(3):150-158

Resumen a cargo de Jair Alessandro Flores Bringas (Algología, INCMNSZ).


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