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Journal Club: Manejo del dolor en el paciente con adicción.

Las sustancias susceptibles de abuso (opioides, alcohol, nicotina, cocaína, etc.) tienen en común la activación de circuitos cerebrales específicos llamados en conjunto la "vía de la recompensa". La activación de esta vía produce relajación y un sentido de bienestar, y es por esto que estas sustancias son "reforzantes". Los efectos placenteros llevan al individuo a continuar su uso. Las sustancias administradas por vías que produzcan un rápido incremento de su concentración (como un bolo intravenoso por ejemplo, o fumar) producen una estimulación máxima y son más susceptibles a dependencia que las que se absorben lentamente.

Las personas que sufren de una adicción o las que se encuentran en proceso de recuperación se enfrentan a una variedad de problemas y desafíos. Muchos de éstos se pueden atribuir al estigma que aún actualmente acompaña a la adicción. También puede ser debido a una sorprendente falta de conciencia, incluso entre los profesionales de la salud acerca de la naturaleza de la adicción y las susceptibilidades y las angustias a las que éstos pacientes están sujetos. Existe evidencia suficiente para asegurar que, los pacientes con adicciones reportan una menor tolerancia al dolor en comparación a voluntarios sanos, aún que se encuentren en mantenimiento con buprenorfina o metadona. También se ha demostrado un mayor riesgo de presentar hiperalgesia.

Uno de los desafíos a los que nos enfrentamos los profesionales de la salud al tratar a un paciente con adicciones y dolor es el de conocer ampliamente las estrategias para tratar el dolor en este contexto, incluso cuando la adicción ya no esté presente. Dado que en el manejo del dolor es muy común que se prescriban analgésicos opioides, hay muchos riesgos a tomar en cuenta; incluyendo una dependencia ya existente, el posible inicio de una dependencia sustituta, o, en el peor de los casos, conducir a una muerte causada por sobredosis. En esta revisión se intentará enfatizar en los puntos más importantes a tener en cuenta al tratar a un paciente adicto con dolor crónico.

Los opioides son, con frecuencia, la base del tratamiento en diversos cuadros de dolor crónico. Se dice que el 30% de la población general vive con dolor, y los pacientes adictos no se encuentran fuera de esta estadística, por lo que, es posible que los profesionales de la salud dedicados al manejor del dolor se enfrentarán a este reto en algún punto de su práctica médica. En los pacientes con una adicción el buen manejo del dolor es fundamental, ya que la mala gestión del mismo puede tener consecuencias como una recaída a la adicción, una desviación de analgésicos en el mercado negro y la toxicidad potencialmente fatal debido a interacciones medicamentosas. Desafortunadamente no hay evidencia de alta calidad en cuanto a las recomedaciones para el manejo del dolor en pacientes con adicciones, por lo que el juicio clínico del médico resulta fundamental.

El dilema del manejo del dolor con opioides en pacientes adictos se hace especialmente agudo al hablar de adicción a heroína, donde existe una línea muy delgada entre un mal manejo del dolor el cual puede llevar a una recaída o a una sobredosis de heroínda, o bien, por el otro lado, también se puede conducir a una recaída por el uso de los mismos opioides. Los pacientes en recuperación con tratamiento a base de metadona o buprenorfina y las personas adictas a la heroína a menudo experimentan dificultad en el alivio del dolor. Es importante la titulación cautelosa del opioide, evitar la abstinencia y vigilar datos de depresión respiratoria. Cuando se prescriben opioides a pacientes con historia de adicción o una adicción actual, puede ser muy difícil disntinguir entre dolor y dependencia opioide. La piedra angular del tratamiento es un manejo estructurado e individualizado, monitorizando muy de cerca la respuesta.

Frecuentemente no hay una respuesta correcta en este tema. Existen dos barreras importantes que los médicos enfrentan al tratar a estos pacientes. La primera barrera es la falta de entrenamiento y de conocimientos que los médicos en general tenemos en cuanto a adicciones respecta. Sin embargo, la barrera grande y la más difícil de derribar es el estigma. Indudablemente el tema un gran reto y, para poder realizar un buen tratamiento y primum non nocere, se requiere fundamentalmente de tres elementos:

- Conocimiento: Farmacología opioide, diagnóstico de dependencia opioide y síndrome de abstinencia, diversas opciones para manejo del dolor, manejo de riesgos.
- Habilidades: Una efectiva comunicación con el paciente, contención de estés, discutir abiertamente los riesgos, planeación del tratamiento de una manera bidireccional.
- Actitud: Empatía, no juzgar.

Muchos actuales o antiguos consumidores de sustancias experimentan dolor. Son las clínicas de dolor y las clínicas de adicciones las que manejan a estos pacientes a largo plazo. Es por esto que ambos servicios deben de trabajar como un equipo que sea capaz de identificar y resolver oportunamente los problemas que pueden presentarse.

Los pacientes con alcoholismo o dependencia hacia psicoestimulantes o cannabis, podrían de ser necesario ser tratados con opioides para manejo del dolor agudo, ya que el riesgo de que desarrollen dependencia opioide se piensa que es baja. Sin embargo, estos pacientes pueden tener un riesgo incrementado de dependencia si son tratados con opioides para manejo de dolor crónico.

En el manejo del dolor en pacientes con adicciones, es importante la cautelosa evaluación del auto-reporte del paciente. Como sabemos, la herramienta más valiosa en la medicina es la historia clínica, pero, a diferencia de la mayoría de las áreas médicas, el reporte del paciente adicto debe de ser evaluado con circunspección por parte del médico, sobretodo cuando se trata de prescribir un nuevo opioide o de aumentar la dosis. El manejo de estos pacientes involucra precaución, con el fin de proteger al paciente y a la comunidad. Una habilidad clave es alcanzar un balance entre escepticismo, estructura (reglas y expectativas mutuas entre el paciente y el médico) y empatía.

Definición de terminología

Mal uso: Tomar un fármaco por una razón diferente a la indicada en la prescripción o a una frecuencia diferente. Por ejemplo, alterar la dosis o compartir el fármaco con un familiar o un amigo.
Abuso: Mal uso con consecuencias. El uso de una sustancia para modificar o controlar el estado de ánimo de una forma que es ilegal o dañina. Consecuencias potencialmente letales son accidentes, lesiones, lagunas mentales, problemas legales o una conducta sexual que incremente el riesgo de infectarse con VIH.
Dependencia física: Un estado de adaptación manifestado por un síndrome de abstinencia tras una suspensión abrupta del fármaco.
Tolerancia: Estado de adaptación en el cual la exposición a un fármaco induce un cambio el cual resulta en una disminución del efecto analgésico del opioide con el paso del tiempo.
Pseudo-adicción: Búsqueda de analgesia adicional por parte del paciente, consecuente a una mala dosificación.
Adicción: Búsqueda compulsiva de una sustancia a pesar de su potencial dañino.

Bibliografía

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Resumen a cargo de María López-Collada Estrada (Algología, INCMNSZ).


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