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Journal Club: Síndromes Paraneoplásicos neurológicos.

Introducción

Los Sindromes paraneoplasicos neurológicos (SPN se observan sin que la causa se relacione con metástasis, infiltración directa del tumor o algún mecanismo indirecto conocido del tumor como toxicidad, secreción de hormonas ectópica o coagulopatía inducida.

Actualmente la hipótesis es que muchos de los SPN son causados por un mecanismo inmune activado en contra de antígenos que normalmente se encuentran presentes en el sistema nervioso y que son expresados ectópicamente por el tumor (antígenos onconeurales). Usualmente el 50% aproximadamente, presentan anticuerpos contra antígenos que están en el tumor y también en el SNC. No se consideran PNS coagulopatía inducida por cáncer ni infecciones neurológicas oportunistas.

Los SPN, afectan tanto SNC, SN periférico, unión neuromuscular y musculo y se presentan debido a sustancias y tóxicos producidos por el tumor que simulan hormonas o que interfieren con la síntesis y circulación de proteínas.

Epidemiología

La frecuencia de los SPN es baja <1% (1/10000 pacientes con cáncer) de los pacientes con tumores sólidos tales como carcinoma de células pequeñas, mama u ovario; siendo la frecuencia aún más baja para los linfomas tanto hodgking como otros tipos de linfoma.

Presentación Clínica y Clasificación.

Regularmente presentan síntomas agudos o subagudos con alteraciones progresivas que se estabilizan. Puede presentarse en pacientes con un cáncer conocido o en individuos que se sabían previamente sanos. Son comúnmente debilitantes con daños neurológicos irreversibles en la mayoría de los casos.

Los criterios diagnósticos los dividen en clásicos (asociados a la presencia de un tumor con detección de anticuerpos onconeurales) y no clásicos como la neuropatía sensoriomotora.



A continuación se describen brevemente los principales SPN clásicos con su presentación clínica:

Opsoclonus-mioclonus.

Inicia con pérdida del equilibrio y caídas con semiología similar a una ataxia cerebelar. Luego aparece mioclonus, salivación, alteración del lenguaje, trastornos del sueño, hipotonía. Comúnmente aparece en pacientes con neuroblastoma de bajo grado (2-3%)

Encefalitis limbica.

Compromiso límbico: Trastornos cognitivos, alteración de memoria, cambios en personalidad, irritabilidad, convulsiones. Se asocia a linfoma de Hodgkin, teratoma ovárico, tumor testicular, neuroblastoma. Anticuerpos onconeurales se encuentran en 60% de los pacientes, aunque en la mayoría de los pacientes pediátricos no estas presentes en niños.

Degeneración cerebelosa.

Relacionado a cáncer de ovario, pulmonar células pequeñas, linfoma. Entre los síntomas que presenta son: mareo, vértigo, oscilopsia, inestabilidad de la marcha que evoluciona a ataxia. Además pueden presentar náusea, disartria, disfagia, diplopía y nistagmos.

Síndrome de Lambert-Eaton.

Síndrome caracterizado por debilidad, hiporefelxia y disfunción autonómica. Está relacionado más comúnmente con cáncer de pulmón de células pequeñas, aunque no es exclusivo de este.

Diagnóstico:

Graus et al en 2004 describieron criterios diagnósticos para establecer si se trata de un SPN definitivo o probable. Entre los criterios diagnósticos para hablar de un diagnóstico definitivo se incluía la presencia de síndrome clásico que apreció dentro de los 5 años de diagnóstico oncológico, así como la presencia de anticuerpos onconeurales. En caso de tratarse de una presentación no-clásica que haya mejoría con el tratamiento del cáncer que lo origina.

En cuanto a pruebas diagnósticas la presencia de pleocitosis (30-40 cel/ml), proteínas elevadas y bandas oligoclonales se pueden encontrarn en el LCR. En caso de que los síntomas neurológicos sean previos al diagnóstico del cáncer, se pueden realizar una búsqueda con TAC torax, abdominal, mamografía, RMN, e incluso hasta PET-Scan.

A continuación se expone un algoritmo diagnóstico propuesto por Braik et al. Para el abordaje diagnóstico de los SPN.



Tratamiento

El tratamiento del PNS es remover el tejido tumoral que genera la respuesta inmune (quimioterapia, inmunosupresion, inmunoterapia, plasmaferesis). Es importante saber que hasta en el 20% de los PNS no se encuentra cáncer y el diagnostico final es postmortem.

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Resumen a cargo de Emmanuel Ponce Uscanga (Algología, INCMNSZ).


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