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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor en VIH/SIDA.

El virus de inmunodeficiencia humana (VIH) se descubrió en 1983, evidenciándose en la población mundial como un retrovirus responsable de producir una infección crónica que después de un largo período de latencia terminaba por evidenciar un grave deterioro inmunológico. En esa época, hubo que desarrollar rápidamente estrategias de atención y de apoyo al tratarse de una enfermedad debilitante que se complicaba con enfermedades oportunistas graves y que culminaba con la muerte en todos los casos. La descripción de la transcriptasa reversa, enzima del VIH indispensable para la replicación del virus, permitió que se desarrollaran e intentaran diferentes tratamientos hasta la utilización de la azidotimidina (AZT) en 1984, molécula que había sido descubierta veinte años atrás como terapia en cáncer. En 1997 se introduce en México la terapia antirretroviral altamente activa y es hasta el año 2003, cuando se establece la cobertura universal gratuita de este tratamiento. A través de los años se ha conocido más acerca de esta enfermedad, de sus complicaciones y los efectos a largo plazo de los tratamientos instaurados, con importantes avances en el control de la epidemia.

El paciente con VIH se caracteriza por presentar múltiples síntomas que afectan su estabilidad física y emocional. Entre éstos, se encuentra la presencia de dolor y otros síntomas concomitantes como ansiedad y depresión que producen distres considerable e impacto en la funcionalidad de los pacientes con esta infección. El dolor en esta población es generalmente neuropático, y se caracteriza por una alta prevalencia de polineuropatía periférica dolorosa. En general al revisar la literatura, se estima que la prevalencia de dolor entre los pacientes con infección por VIH en los Estados Unidos varía entre 25% y 80% dependiendo de las características de la muestra, la forma como los pacientes fueron reclutados y la metodología de los diferentes estudios.

Namisango y colaboradores en su estudio multicéntrico realizado en Uganda con 302 adultos, encontraron una prevalencia de dolor del 47%. El dolor en estos pacientes fue un hallazgo sintomático al momento del diagnóstico en el 68% de los casos. En cuanto a la intensidad del dolor en esta población, el 53% reportaron dolor leve, 20% reportaron dolor moderado y 27% reportaron dolor severo. Se ha asociado a la neuropatía periférica dolorosa con el uso a largo plazo de terapia antirretroviral, esto secundario a neurotoxicidad. En otro estudio publicado por Lawson y colaboradores, el objetivo era evaluar la prevalencia, el impacto y factores de riesgo para dolor en una cohorte de adultos infectados con VIH y tratados con terapia antirretroviral combinada. Fue un estudio transversal observacional donde se incluyeron 1050 pacientes de los cuales 859 (82%) completaron un cuestionario validado con datos demográficos, factores asociados al VIH y síntomas de dolor. La prevalencia de dolor en un mes, con más de un día de duración, fue de 62.8%, encontrando que los pies y tobillos fueron los sitios anatómicos más afectados. El tiempo medio de duración del dolor fue de 3 años, y la media de intensidad del dolor fue 5 puntos en una escala visual análoga de 11 puntos. Los factores independientes para el desarrollo del dolor que mostraron significancia estadística fueron la edad avanzada, el tiempo desde el diagnóstico de infección por VIH, y el tratamiento a base de inhibidor de la proteasa.

El dolor neuropático en estos pacientes es difícil de tratar, por lo que algunos pacientes hacen mal uso de la prescripción de medicamentos como opioides y sustancias psicoactivas en búsqueda del alivio. Adicionalmente, el dolor tiene un impacto sobre la calidad de vida de estos pacientes por lo cual algunos estudios han encontrado que el 60% de pacientes con dolor moderado a severo reportan alteración en la capacidad funcional. Se encuentra compromiso en actividades de la vida diaria, habilidad para caminar, trabajar, dormir, interactuar con otros y disfrutar de diferentes actividades.

Se ha cuestionado también si existe diferencia en la experiencia dolorosa entre hombres y mujeres con infección por VIH. Sin embargo, los estudios no han demostrado diferencia entre sexos. Existen algunos reportes de asociación positiva entre ser mujer y la presencia de dolor en pacientes con infección por VIH. Inclusive, en análisis por subgrupos las mujeres usuarias de drogas intravenosas han reportado mayor dolor que los hombres que tienen relaciones con hombres y que los hombres usuarios de drogas intravenosas. Sin embargo, no existe diferencia por sexo entre los no usuarios de drogas intravenosas. Por otro lado, tampoco ha sido significativa la diferencia de dolor en pacientes con VIH de acuerdo a la raza o diferencias étnicas. En algunos casos se ha reportado mayor prevalencia de dolor en pacientes de raza negra o en grupos de pacientes no caucásicos.

Los pacientes con VIH experimentan una mayor incidencia de trastornos psicológicos al compararse con la población general. La prevalencia de trastorno depresivo mayor en esta población varía del 5%-45%. Otras enfermedades como el trastorno de ansiedad generalizada, trastorno de pánico y trastorno de estrés postraumático también son entidades prevalentes entre los pacientes con VIH con tasas de hasta el 20%.

El tipo de dolor experimentado por los pacientes con VIH/SIDA y la etiología, son variables. El dolor en los pacientes que viven con VIH/SIDA puede ser resultado directo del virus en el sistema nervioso central o periférico, puede ser por supresión del sistema inmune y las consecuentes infecciones oportunistas, o por último, el dolor puede ser el resultado de efectos adversos de la terapia antirretroviral. En algunas ocasiones, éste también puede ser idiopático, sin etiología clara, o puede ser secundario a otras enfermedades no relacionadas con el VIH. Con la gran diferencia y amplio rango de prevalencias reportadas es difícil evaluar el impacto relativo del dolor en los pacientes que viven con VIH/SIDA, lo que afecta el adecuado tratamiento que se ofrece a este grupo de pacientes. Es por esto que en 1994, la IASP (International Association for the Study of Pain) decidió formar un comité de dolor y VIH/SIDA reconociendo la necesidad de difundir la información del dolor en estos pacientes, dirigiendo sus esfuerzos hacia reconocer el infra tratamiento que se le da a los pacientes con dolor y VIH/SIDA.

En una revisión sistemática de la literatura publicada por Parker y colaboradores, se incluyeron 28 estudios con 6814 pacientes con dolor y VIH/SIDA que habían sido publicados entre 1993 y 2011. Los autores encontraron algunos estudios que reportan mayor prevalencia de dolor y un mayor número de sitios anatómicos dolorosos en pacientes con conteos bajos de linfocitos T CD4 así como en estadios más avanzados de la enfermedad (estadios III y IV o categoría C del CDC). Adicionalmente, en la mayoría de los casos, los pacientes recibían manejo farmacológico inadecuado para el control del dolor o ni siquiera se encontraban con tratamiento para éste. En una muestra de pacientes canadienses, el 40% no se encontraba en manejo con analgésicos. Así mismo, en otra muestra de pacientes de Nigeria el 60% no estaba siendo tratado para dolor, y por último, en una población hindú el 73% de los pacientes no contaba con tratamiento para el control del dolor. Por lo tanto, es evidente que existe una deficiencia o hacen falta mejores estrategias efectivas por parte del personal médico para el control del dolor en los pacientes con VIH/SIDA. Sin embargo, es importante reconocer que existen otras barreras que pueden contribuir a este mal control del dolor, y esto se refiere a que algunos pacientes no consideran o no se dan cuenta que el dolor está relacionado con su enfermedad de base, o sienten miedo de lo que el dolor pueda significar y por lo tanto no lo expresan, tienen miedo de desviar la atención hacia lo que consideran realmente importante que es la enfermedad y que por lo tanto el médico se distraiga con el dolor, miedo a ser catalogado o etiquetados como pacientes difíciles, y hay una falta de conocimiento de que existen otros tratamientos disponibles aparte de la terapia antirretroviral. También es importante no olvidar otras barreras que imponen algunos médicos, donde no se reconoce que el dolor puede ser un problema grave, en ocasiones no hay acceso a medicamentos analgésicos adecuados, miedos irracionales a las adicciones, y menor tiempo durante las consultas médicas. A pesar que muchas de estas barreras han sido identificadas en los últimos años, la evidencia sigue demostrando que el manejo del dolor en los pacientes que viven con VIH/SIDA no ha mejorado.

Existe evidencia controvertida en relación a la prevalencia de dolor asociada al tratamiento farmacológico con antirretrovirales. Algunos estudios muestran que pacientes con SIDA que son ambulatorios y reciben terapia antirretroviral presentan una mayor prevalencia de dolor comparado con los que no reciben tratamiento. Sin embargo, otros autores como Richardson y colaboradores no encontraron diferencias en cuanto a las tasas de prevalencia entre los que reciben y los que no reciben terapia antiretroviral.

La neuropatía periférica que se presenta en los pacientes con VIH se puede manifestar como una polineuropatía sensitiva distal, polineuropatía desmielinizante inflamatoria, mononeuropatía multifocal o poliradiculopatía progresiva. El mecanismo por el cual el virus produce esta lesión que se manifiesta como neuropatía periférica, es por la presencia de macrófagos infectados en el ganglio de la raíz dorsal y lesión neuronal relacionada a la proteína de envoltura del virus conocida como gp120. Por otro lado, también se encuentra el efecto tóxico atribuido a la terapia antirretroviral altamente activa que incluye inhibidores nucleótidos y nucleosidos de la transcriptasa inversa, inhibidores de la transcriptasa inversa no nucleosidos o inhibidores de la proteasa, donde existe disfunción del metabolismo oxidativo mitocondrial. Se han realizado biopsias de piel en los pacientes con neuropatía asociada a VIH y se ha encontrado una disminución en la densidad de fibras nerviosas intraepidérmicas. Kokotis y colaboradores encontraron que el tratamiento antirretroviral afecta fibras aferentes y eferentes, y parece comprometer inicialmente la conducción de fibras delgadas, mientras que la neuropatía inducida por el virus se relaciona con lesión de fibras gruesas y reducción de fragmentos de fibras nerviosas.

En cuanto al tratamiento del dolor se han establecido algunas guías de manejo y propuestas farmacológicas que siguen estudiándose en los pacientes con VIH/SIDA. Así por ejemplo, la pregabalina ha mostrado ser eficaz y segura para el manejo de dolor neuropático asociado a neuropatía diabética periférica, neuralgia postherpética, lesión de médula espinal, fibromialgia, entre otros. Sin embargo, para el manejo de dolor neuropático en pacientes con VIH la pregabalina ha mostrado resultados contrastantes donde en algunos casos no ha resultado ser mejor que el placebo. Es por esto que aún existe la necesidad de encontrar abordajes farmacológicos efectivos para aliviar el dolor asociado a la polineuropatía de los pacientes con esta enfermedad.

Bibliografía

  • Tsao JCI, Plankey MW, Young MA. Pain, psychological symptoms and prescription drug misuse in HIV: A literature review. J Pain Manag. 2012; 5 (2):111-18
  • Namisango E, Harding R, Atuhaire L, Ddungu H. Pain among Ambulatory HIV/AIDS Patients: Multicenter Study of Prevalence, Intensity, Associated Factors and Effect. The Journal of Pain. 2012; 13 (7): 704-13
  • Lawson E, Sabin C, Perry N, Richardson D et al. Is HIV painful? An epidemiologic study of the prevalence and risk factors for pain in HIV- infected patients. The Clinical Journal of Pain. 2014. DOI: 10.1097/AJP.0000000000000162
  • Parker R, Stein DJ, Jelsma J. Pain in people living with HIV/AIDS: a systematic review. Journal of the International AIDS Society. 2014; 17: 18719
  • Kokotis P, Schmelz M, Papadimas GK, Skopelitis EE et al. Polyneuropathy induced by HIV disease and antiretroviral therapy. Clinical Neurophysiology. 2013; 124: 176-82
  • Simpson DM, Rice A, Emir B, Landen J et al. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial and open-label extension study to evaluate the efficacy and safety of pregabalin in the treatment of neuropathic pain associated with human immunodeficiency virus neuropathy. Pain. 2014; 155: 1943-54

Resumen a cargo de Maria Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).


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