Seguir a @DolorINNSZ
Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa
Inicio Directorio de algólogos Artículos de interés Especialidad en Dolor y CP Cursos Enlaces Contacto

Inicio / Artículos de interés / Resumen de Journal Club

Journal Club: Prevencion de neurotoxicidad inducida por quimioterapia.

La neurotoxicidad por quimioterapia es debida a la incapacidad de los agentes quimio-terapéuticos de diferenciar entre células malignas y sanas. Es un efecto adverso común importante y que frecuentemente limita de la dosis del tratamiento anti- tumoral. Como resultado de la reducción de la dosis puede haber una disminución de la eficacia de la quimioterapia y una disminución en la sobrevida de los pacientes. Los síntomas son predominantemente sensoriales , pero la neurotoxicidad también aparece como una neuropatía sensitivo-motora y ocasionalmente será acompañada por una disfunción autonómica. Cuando hay un daño severo, el cuadro es sólo parcialmente reversible y, a veces incluso completamente irreversible. Dado que la sobrevida en pacientes con cáncer va en aumento, la neuropatía inducida por quimio puede interferir significativamente con la calidad de vida de un paciente sobreviviente de cáncer. En esta revisión vamos a dar un resumen de los efectos neurotóxicos de agentes quimioterapéuticos, sus manifestaciones clínicas y los nuevos aunque escasos avances en las estrategias neuroprotectoras.

La prevención de la neuropatía inducida por quimioterapia recibe un interés especial por sobre otro tipo de neuropatías, y existe una buena razón para ello: a diferencia de los otros tipos, la neuropatía inducida por quimioterapia es causada por un tratamiento, y no por una enfermedad. La quimioterapia neurotóxica es muy frecuente, y otros tratamientos comúnmente aplicados a pacientes oncológicos también contribuyen en un porcentaje al daño (por ej. la paresia causada por radioterapia o lesión nerviosa secundaria a cirugía radical de mama). Si bien estas secuelas son siempre un riesgo inherente y no están relacionadas a una impericia en el tratamiento, es por esta razón que se le ha dado un peso especial a su prevención. El mecanismo exacto es desconocido, aunque se han propuesto inhibición del factor de crecimiento endotelial, cambios citotóxicos, estrés oxidativo, alteración en los canales iónicos y apoptosis como posibles causas de su desarrollo.

La literatura indica una incidencia de un 38-51%, la cual junto con el grado de afectación dependen en gran medida, junto con el grado de afecta del tipo de fármaco citotóxico , la duración de la administración , la dosis acumulada y si existía o no una neuropatía periférica pre-existente. Los quimio-terapéuticos más frecuentemente implicados han sido los platinos, los taxanos, la vincristina y sus derivados y el bortezomib. También se ha hablado de un importante papel neurotóxico de la talidomida (ver tabla 1). La neurotoxicidad se hace evidente en promedio de semanas a meses, aunque se han reportado casos de aparición temprana incluso el mismo día de la primera aplicación de quimioterapia y casos de aparición a casi un año de su aplicación. La forma de aparición más drecuente en hipopalestesia en dedos de los pies y pérdida del reflejo aquíleo. El diagnóstico se hace con base en la clínica, y la mayoría de los autores aseveran que no es necesario realizar pruebas de neurofisiología para corroborarlo.

El 40% de los casos de neurotoxicidad por este mecanismo revierten al cabo de meses a años. De las mujeres con cáncer de ovario que recibieron quimioterapia, más de la mitad desarrollarán neuropatía por quimioterapia. Esto pudiera deberse al tipo de agentes utilizados para este tipo de cáncer.

Los factores de riesgo para desarrollar neuropatía por quimioterapia son: factores genéticos, clínicos, el ser fumador, presentación de cambios sensoriales durante la aplicación de la quimioterapia, el consumo de alcohol y tener ya una neuropatía previa (por ej. polineuropatía diabética dolorosa).

No hay un manejo preventivo establecido y probado. Se han realizado múltiples estudios de diversos agentes comparados con placebo administrados previamente a pacientes quienes recibirán quimioterapia por primera vez, la mayoría de ellos con resultados poco alentadores. Una recomendación con soporte moderado es su prevención con duloxetina. El glutatión se ha propuesto con este mismo fin, sin embargo puede prevenir la acumulación de platino por lo cual su uso se desaconseja, además de los pobres resultados que obtuvo. Por otra parte, se han administrado infusiones de calcio y magnesio previas a la aplicación de la quimioterapia. Se encontró una disminución del defecto de la quimioterapia a nivel tumoral. La vitamina E ha arrojado resultados inconsistentes y no se recomienda debido a su riesgo de desarrollar hipervitaminosis, ya que no es una vitamina hidrosoluble. La glutamina, la eritropoyetina, la L-carnitina, omega 3 y el ácido alfa lipoido tampoco no han demostrado ser superiores al placebo para la prevención del cuadro.

El tratamiento una vez instalado el cuadro no difiere en gran medida con el del resto de las neuropatías sensitivas: antiepilépticos, antidepresivos, terapia ocupacional. Las guías europeas señalan a la venlafaxina como el fármaco con mayor evidencia para el tratamiento, mas no para su prevención. No hay evidencia para técnicas intervencionistas.

Bibliografía

  • Farquhar-Smith P. Chemotherapy-induced neuropathic pain. Curr Opin Support Palliat Care. 2011;5:1-7.
  • Beijers A, Jongen J, Vreugdenhil G. Chemotherapy-induced neurotoxicity: the value of neuroprotective strategies. The Journal of Med. 2012;70:30-6.
  • Piccolo J, Kolesar J. Prevention and treatment of chemotherapy-induced peripheral neuropathy. Am J Health-Syst Pharm. 2014;11:25-30.
  • Diezi M, Buclin T, Kuntzer T. Toxic and drug-induced peripheral neuropathies: updates on causes, mechanisms and management. Curr Op Neurol. 2013:6;15-8.
  • Kim J, Dougherty P, Abdi S. Basic science and clinical management of painful and non-painful chemotherapy-related neuropathy. Gynecol Oncology. 2015. Por publicar.

Resumen a cargo de María López-Collada Estrada (Algología, INCMNSZ).


Regresar a la lista de artículos de interés


2014 - Departamento de Medicina del Dolor y Paliativa ¿Preguntas o comentarios?