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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Dolor en el anciano

Introducción:

Cuando se trata de los adultos mayores, la evaluación y el manejo del dolor, ya sea aguda o crónica, suele ser un tema complicado, tanto para el paciente, como para el médico. La percepción general (de los pacientes y sus familiares) parece ser que la presencia del dolor en este grupo de edad es algo “normal” y por esta razón algunas personas suelen no reportar su dolor o lo minimizan para no ser una “carga” para sus familiares o inclusive para sus médicos. Por su parte, dentro del gremio médico existe controversia acerca de la prevalencia y severidad del dolor y también sobre su tratamiento. Esto se debe al predomino de estudios transversales en la literatura y a la tendencia a evitar incluir a pacientes mayores de 80 años.1 Por lo tanto, el objetivo de este resumen es esclarecer información reciente sobre la realidad de la percepción del dolor en los ancianos, así como presentar datos claros sobre su prevalencia y tratamiento.

Prevalencia:

De acuerdo a los doctores Gibson y Lussier, el dolor crónico (definido como presente la mayoría de los días por al menos 3 meses) va aumentando en prevalencia desde la juventud (7-20%) hasta los 50 a 65 años (hasta 80%) y después tiende a hacer una meseta o hasta disminuye en los mayores de 85 años (25 a 60%). Estas cifras son ciertas en especial para cefaleas, lumbalgias, dolor de pecho y dolor abdominal, pero tienden a variar en dolor articular, el cual persiste en incremento hasta más allá de la novena década de la vida. Los sitios donde más se reporta dolor son sin duda los asilos de ancianos, donde existe prevalencia de hasta 80%. Sin embargo, ellos aclaran que la intensidad del dolor no es un factor predictor de disfunción, ya que se ha encontrado que dolores crónicos leves (Escala Visual Análoga - EVA 2-3) puede causar incapacidad, mientras que pacientes con dolor severo (EVA > 6) pueden no causar disfunción alguna.2

Otro estudio, realizado en Geriatrics and Gerontology por la Universidad de Tokyo en 9 asilos en Japón corroboró estas cifras, al encontrar prevalencia de 72%, pero también ejemplificó el problema de que los adultos mayores tienden a no reportar su dolor, ya que sólo 25.6% de esta prevalencia fue autoreportado. El resto (47%) fue detectado utilizando la escala APS (Abbey Pain Scale, por sus siglas en inglés). Este grupo encontró además que el vivir en el asilo por mucho tiempo, tener patología respiratoria, sordera y fracturas eran factores asociados a autoreporte de dolor.3

Por otro lado, la Encuesta Nacional de Tendencias de Envejecimiento y Estudio del Dolor, realizada en los Estados Unidos de Norteamérica establece una prevalencia de dolor en ancianos entre 24 y 72%, especificando que estas cifras no variaron por raza, etnia, ni por grupos etarios (en quintilas) y que resulta más frecuente en pacientes con síntomas depresivos y en aquellos con multimorbilidad (especialmente en obesidad, patología ósea y enfermedades reumáticas). Ellos a su vez encontraron asociación con deslizamiento y deterioro funcional (sin demostrar causalidad), así como mayor prevalencia en mujeres.4

En conclusión, de la información anterior podemos derivar que el dolor en los adultos mayores tiende a ser infraevaluado e infrareportado y, en consecuencia, infratratado.

Fisiopatología del dolor en el envejecimiento:

El dolor es una función sensitiva, pero tiene un componente afectivo importante. Esto es importante recordarlo, ya que los sentidos en general tienden a deteriorar su función con el envejecimiento. Si existen la presbiopía y la presbiacusia, ¿por qué no habría de existir la presbialgesia? Si bien esto tiene mucha lógica, el incremento en prevalencia que se acaba de exponer, junto con el aumento de la consulta de síntomas dolorosos no se podría explicar exclusivamente por este fenómeno. Por lo tanto, se postulaba que debía haber además un segundo cambio, en el cual los “filtros” de las vías del dolor se encontraran disminuidos, ocasionando una mayor entrada y percepción de estímulos dolorosos, en comparación con los adultos jóvenes.

Estas dos teorías se analizaron en la revisión del Dr. Lautenbacher a través de dos tipos de estudios experimentales: aquellos que midieran cambios asociados a la edad en el umbral del dolor y aquellos que estudiaran los cambios en el umbral de tolerancia.1 El primer análisis se realizó sobre 24 estudios diferentes, los cuales en conjunto mostraron un efecto positivo en el 100% de los mismos. Esto quiere decir que el umbral del dolor aumenta con la edad, en particular para el dolor causado por calor radiante y dolor visceral. Un efecto más pequeño se observó en dolor por presión y por corriente eléctrico. Asimismo, el efecto fue ligeramente mayor en mujeres y se corroboró incluso que a mayor diferencia de edades entre los grupos de comparación, mayor era el tamaño del efecto.

Por otro lado, en cuanto al análisis del umbral de tolerancia, este se logró a través de 7 estudios, en los cuales se observó que existía un efecto negativo, asociado al envejecimiento, en particular para el dolor por presión. Esto quiere decir que el umbral de tolerancia al dolor disminuye conforme envejecemos.

De forma resumida se puede concluir que en primer lugar el componente sensitivo del dolor estará atenuado en los ancianos, mientras que el componente afectivo estará aumentado. Esto se traduce en menor percepción de dolor agudo y mayor percepción de dolor crónico o repetitivo. Cuando se analizó un modelo integral que pudiera explicar este fenómeno, se descubrió que existe (tal y como se sospechaba) un desbalance entre procesos excitatorios e inhibitorios. Los 4 estudios analizados de modulación del dolr demostraron que la inhibición endógena del dolor tiene pobre desempeño en los ancianos y que en algunos casos hasta se vuelve un proceso facilitador del dolor, fenómeno completamente contrario a lo que ocurre en los jóvenes, en quienes un primer estímulo doloroso reduce la sensibilidad a un segundo estímulo. Se encontró además que estos cambios inician justamente entre los 40 y los 60 años de edad, coincidiendo con el inicio del pico etario de dolor crónico.

El modelo integral, entonces, se define como que el sistema nociceptivo del anciano se activa más tardíamente que el de los jóvenes, ocasionando menor sensibilidad al dolor, pero que con el tiempo empieza a haber una ausencia relativa del inhibición del dolor, lo que permite una exponenciación de la percepción del dolor, ocasionando mayor prevalencia de dolor crónico.

Con esta información, finalmente podemos definir a la presbialgesia como aquella en la que existe un dolor exteroceptivo atenuado, con mayor riesgo de lesionarse, junto con un dolor interoceptivo facilitado, por lo que los síntomas dolorosos (crónicos) son más frecuentes.

Cabe aclarar que este modelo se produjo a partir de estudios con sujetos sanos, por lo que no se puede descartar la posibilidad de que en paciente con multimorbilidad (depresión, demencia, patología reumática o neoplásica) estos hallazgos estén aún más pronunciados.

Manejo del dolor en el adulto mayor:

Entendiendo el fenómeno de la presbialgesia, ahora podemos hablar sobre algunas generalidades del manejo del dolor en este grupo. En primer lugar cabe recordar algunos cambios fisiológicos asociados a la edad que pueden influir en la elección y dosis de los fármacos: (1) disminuye el agua corporal total, (2) disminuye la masa muscular, (3) aumenta la masa del tejido adiposo, (4) disminuye la tasa metabólica basal, (5) se altera la función renal (menor número de nefronas, menor flujo sanguíneo, menor filtración y aclaramiento de medicamentos), (6) enlentece el tránsito esofágico y colónico, (7) hay menor acidez gástrica, y (8) baja actividad de metilación (por citocromo p-450).

Todo lo anterior traduce en mayor riesgo de efectos adversos, por eliminación reducida y mayor volumen de distribución, ocasionando mayor riesgo de acumulación plasmática. Hay También hay riesgo incrementado de adicción a opioides, por lo que se deben educar a los pacientes sobre la tolerancia a los opioides y vigilar quiénes tienen riesgo de dependencia farmacológica.

Las recomendaciones son utilizar paracetamol como fármaco inicial de primera línea, sin exceder 3gr/día, evitar utilizar AINE’s en la medida de lo posible o al menos en esquemas muy cortos y cuando se llega a escalar con opioides, iniciar con dosis 30-50% menores a las del paciente joven (eligiendo opción idónea por función renal y hepática).5

Utilizando estas medidas se ha determinado en una revisión reciente de la Revista Europea del dolor que en general los adultos mayores responden igual al dolor que los adultos jóvenes.6 Por lo que si bien las dosis iniciales podrán ser más bajas, el tratamiento debe continuarse hasta que se logre un control aceptable del dolor.

Por último, una revisión reciente de Medline y Cochrane de 92 estudios sobre manejo de dolor persistente tanto nociceptivo, como neuropático, mostró una mejor respuesta a manejo de dolor cuando este se realizaba de forma multidisciplinaria, a través de manejo farmacológico (combinando mecanismos de acción para lograr mejor respuesta), terapia física, terapia psicoafectiva y terapia educacional.7

Conclusiones:

El envejecimiento sí altera la percepción del dolor, aumentando el umbral al dolor de forma aguda, pero también disminuyendo la tolerancia al dolor de forma crónica (presbialgesia). Para poderse manejar debe existir un bajo índice de sospecha, una evaluación profunda (física, paraclínica, afectiva y cognitiva) y una buena educación al paciente y sus familiares acerca de las metas, los beneficios y los riesgos del tratamiento. Sin embargo, ante todo debemos recordar que la eficacia del tratamiento no se altera con el envejecimiento, por lo que no es justificable infratrar el dolor en los adultos mayores, ya que siempre se deberán explotar todos los recursos terapéuticos a nuestra disponibilidad para tratar de ofrecer la mejor respuesta, con las menores complicaciones.

Bibliografía

  • Lautenbacher S. Experimental Approaches in the Study of Pain in the Elderly. Pain Medicine 2012; 13: 544-50.
  • Gibson SJ, Lussier D. Prevalence and Relevance of Pain in Older Persons. Pain Medicine 2012; 13: S23-S26.
  • Takai Y, Yamamoto-Mitani N, Ko A. Prevalence of and factors related to pain among elderly Japanese residentes in long-term healthcare facilities. Geriatr Gerontol Int 2014; 14: 481-89.
  • Patel KV, Guralnik JM, Dansie EJ, Turk DC. Prevalence and impact of pain among older adults in the United States: Findings from the 2011 National Health and Aging Trends Study. Pain 2013; 154: 2649-57.
  • Tracy B, Morrison RS. Pain Management in Older Adults. Clin Ther 2013; 35: 1659-68.
  • Oosterman JM, Gibson SJ, Pulles WLJA, Veldhuijzen DS. On the moderating role of age in the relationship between pain and cognition. Eu J Pain 2013; 17: 735-41.
  • Makris UE, Abrams RC, Gurland B, Reid MC. Management of Persistent Pain in the Older Patient: A Clinical Review. JAMA 2014; 312(8): 825-36.
  • Pereira GF, McLean SA, Tkacik TJ, et al. Pain, distress, and anticipated recovery for older versus younger emergency department patients after motor vehicle collison. BMC Emergency Med 2014; 14: 25-44.
  • Ferreira ML, Ferreira PH, Henschke N, et al. Age does not modify the effects of treatment on pain in patients with low back pain: Secondary analyses of randomized clinical trials. Eur J Pain 2014; 18: 932-38.
  • Thomas MJ, Roddy E, Zhang W, et al. The population prevalence of foot and ankle pain in middle and old age: A systematic review. Pain 2011; 152: 2870-80.
  • Riley JL, Cruz-Almeida Y, Glover TL, et al. Age and Race Effects on Pain Sensitivity and Modulation Among Middle-Aged and Older Adults. J Pain 2014; 15(3): 272-82.

Resumen a cargo de Dr. Alberto Palacios García (Geriatría, INCMNSZ).


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