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Journal Club: Lactancia materna y analgésicos.

La lactancia materna tiene numerosos beneficios relacionados con salud, aspectos sociales y psicológicos, tanto para la madre como para el recién nacido. Desde los años 70, se ha insistido en campañas que promocionan la lactancia materna, convirtiéndose en una prioridad para los países y organismos internacionales, y una meta de salud pública en general. Es por esto, que con el paso de los años, ha existido un aumento en la lactancia materna en los países industrializados, incrementando de menos de un 50% a un 60-90% aproximadamente.

Por otro lado, el uso de analgésicos opioides y no opioides en la población general es cada vez mayor. De hecho, los analgésicos son una de las clases de fármacos más utilizada durante el embarazo y el puerperio, para el tratamiento del dolor posterior al parto o post-cesárea. Así por ejemplo, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) que tienen una gran disponibilidad sin requerir receta médica para su venta en la mayoría de países, son ampliamente utilizados por parte de las pacientes durante el embarazo y la lactancia materna. De igual forma, el uso de opioides de manera indiscriminada es cada vez más importante, presentando un mayor número de muertes asociadas a abuso y sobredosis de este grupo farmacológico. En Estados Unidos, por ejemplo, se llenaron aproximadamente 201.9 millones de prescripciones de opioides en el año 2009. Sin embargo, aunque muchas pacientes consumen medicamentos analgésicos en el post parto inmediato, el número exacto de pacientes que se encuentran tomando opioides y lactando a sus recién nacidos de forma simultánea se desconoce.

A pesar de la importancia de conocer las indicaciones, complicaciones, recomendaciones y contraindicaciones del uso de analgésicos durante la lactancia materna, la mayoría de médicos y personal de salud en general, continúan sin saber qué fármacos se debería evitar, y qué grupo farmacológico se puede mantener durante esta etapa de las pacientes que se encuentran lactando. La transferencia de medicamentos a través de la leche humana es un proceso complejo, y aunque la gran mayoría de opioides que se administran de forma concomitante durante la lactancia materna no producen mayores efectos, se han llegado a presentar algunos casos de toxicidad severa y se han reportado algunas muertes relacionadas.

La membrana alveolar mamaria, es responsable de la síntesis y secreción de leche materna. La producción de leche ocurre a través de exocitosis, secreción de lípidos, difusión, transferencia mediada por transportador, y por vías paracelulares. La mayoría de moléculas pequeñas pueden ser transferidas a la leche materna por difusión simple, a través de la membrana basal, y luego por medio de la membrana apical hasta llegar al alveolo mamario. En relación a lo anterior, los opioides tienen un bajo peso molecular, son bases débiles, y difunden fácilmente a través de la membrana alveolar. La unión a proteínas y el volumen de distribución varía entre opioides, así por ejemplo, la hidrocodona tiene una unión a proteínas del 2%, mientras que la metadona se une en un 80-90% y la buprenorfina en un 96%. Adicionalmente, la farmacocinética materna también va a determinar la disponibilidad de los medicamentos en sangre, y por lo tanto su disponibilidad hacia la membrana alveolar mamaria y la leche materna. El polimorfismo genético de la madre, o la actividad inducida de las enzimas hepáticas puede tener efecto sobre la analgesia o la depresión del SNC por parte de los opioides, debido a incrementos en las concentraciones séricas del medicamento y de los metabolitos activos. Por lo tanto, estos incrementos también van a producir mayores concentraciones del fármaco y sus metabolitos activos en la leche materna, como es el caso de la oxicodona, hidrocodona, el tramadol y la codeína. Esto se traduce entonces, en que una elevación en las concentraciones maternas del medicamento activo, conllevan a un incremento en la exposición por parte del lactante al fármaco activo a través de la leche materna.

Adicionalmente, la difusión de fármacos puede estar influenciada por el pH y el contenido lipídico de la leche materna, la cual tiene un pH de 7.0. Este pH bajo, permite el atrapamiento iónico de algunas bases débiles en la leche materna, y es por esto que medicamentos que son bases débiles como los opioides, se acumulan en la leche materna a concentraciones que son mayores a las séricas. Así mismo, la leche materna tiene un mayor contenido lipídico que la sangre, lo que permite un mayor atrapamiento lipídico en la leche, haciendo que se produzcan mayores tasas de concentración leche-plasma para algunas sustancias altamente solubles en lípidos. Las sustancias que logran alcanzar la leche materna son absorbidas por el lactante. Sin embargo, la biodisponibilidad de éstas va a depender del pH gástrico y la presencia de flora intestinal y de elementos que permitan la absorción, lo cual puede ser variable en el recién nacido y el lactante. Además, el metabolismo hepático inmaduro del recién nacido (más aún en el prematuro) y la eliminación renal, juegan un papel importante en la acumulación del fármaco y sus metabolitos activos, con el consecuente desarrollo de toxicidad. Los síntomas de toxicidad en lactantes son, por lo general, poco específicos: pobre alimentación, hipersomnolencia e hipotonía.

Con respecto a la morfina y sus concentraciones en la leche materna, la información se limita a 18 pacientes, como lo comentan Hendrickson y Mckeown. En esta revisión, se hace referencia al estudio realizado por Robieux y colaboradores, donde se reportaron las concentraciones de morfina en leche materna de una paciente en el día 15 posterior al parto, la cual estaba consumiendo 15 mg VO cada 6 horas. Previo a la alimentación con leche materna, las concentraciones de morfina eran de 100 ng/mL, 10 ng/mL al final de la alimentación, y 12 ng/mL 30 minutos posteriores a la dosis materna de morfina. Así mismo, la concentración sérica de morfina en el recién nacido era de 4 ng/mL después de 4 horas de la dosis materna de morfina y una hora después de la alimentación con la leche materna. Hasta el momento, no se conocen reportes de probable toxicidad en recién nacidos o lactantes, secundaria a morfina materna durante la lactancia.

Solo existen dos estudios que reportan concentraciones de oxicodona en la leche materna, y un solo caso que refiere toxicidad por este opioide, pero al parecer no relacionado a ingesta de leche materna.

Por su parte, la hidrocodona, derivada de la codeína y la tebaína, presenta 32 pacientes en quienes se ha reportado su contenido en leche materna. Además, existen dos reportes en la literatura relacionados a toxicidad secundaria a leche materna e hidrocodona, en uno de ellos la madre se encontraba tomando este medicamento por migraña severa previo a la alimentación con leche materna, en combinación con metadona, pero las dosis utilizadas no fueron reportadas.

Con respecto a la metadona, existe información de exposición a leche materna en 60 pacientes. Existen dos casos reportados de toxicidad en lactantes que recibieron leche materna de madres expuestas a metadona. Uno de los pacientes tenía 5 semanas de nacido, y fue hallado muerto por su madre 4 horas después de dejarlo dormido. En este caso se encontraron concentraciones en sangre post-mortem de metadona de 400 ng/mL, y el infante se encontraba con signos de desnutrición. En el otro caso reportado, la madre había tomado dos dosis de 40 mg VO de metadona por dolor agudo, 2 horas previas a la alimentación del lactante de 13 meses. El niño presentó apnea poco después de la alimentación, y respondió a la administración de naloxona en atención inmediata en servicio de urgencias. La Academia Americana de Pediatría no recomienda la lactancia materna, si la madre se encuentra en tratamiento con dosis mayores de 20 mg/día de metadona.

En los casos de codeína, se han reportado algunos pacientes con toxicidad con dosis variables de este opioide. En la mayoría de los casos, los lactantes presentaron episodios cortos de apnea y en un caso extremo apnea durante más de 20 segundos acompañada por bradicardia. También se han reportado grados variables de depresión del SNC, con mejoría de los síntomas posterior a la suspensión de la codeína. Existe un caso reportado de mortalidad en un recién nacido de 13 días, en quien su madre estaba consumiendo 30 mg de codeína combinada con 500 mg de paracetamol. En el análisis del genotipo, se encontró que la madre era metabolizadora ultra-rápida de codeína, lo que puede explicar las altas concentraciones de morfina encontradas en el niño y en la leche materna. Tanto la FDA como las entidades de salud de Canadá realizan continuamente avisos públicos que alertan a los profesionales de la salud y a los pacientes acerca del riesgo asociado con consumo de codeína durante la lactancia materna.

Para el tramadol solo existe información de un estudio donde se miden sus concentraciones en leche materna de 75 pacientes que se encontraban en su día 2-4 post-cesárea y fueron manejadas con 100 mg de tramadol cada 6 horas. No se encontraron reacciones adversas en ninguno de los lactantes. La poca información que se tiene de este medicamento, radica en que su uso no está autorizado durante el embarazo ni en la lactancia.

En relación al tratamiento con AINE, tanto los inhibidores de la ciclooxigenasa tipo 1 como de la 2 se consideran medicamentos seguros durante la lactancia materna, pues resultan en una baja exposición en el lactante. Esto debido a que los AINE son medicamentos ácidos con una baja solubilidad lipídica y una alta unión a proteínas, lo cual hace que estos tengan menor difusión hacia la leche materna. No se recomienda el uso de aspirina a altas dosis.

Cuando se utilizan opioides para manejo de dolor crónico, en la mayoría de los casos se debe hacer énfasis a la madre en que conviene continuar la lactancia materna, mientras se utilicen estos medicamentos de forma apropiada, y de la manera en que fueron prescritos. En algunos casos, las madres pueden notar síntomas como somnolencia leve. Sin embargo, de los millones de madres que se encuentran alimentando a sus hijos con leche materna que además toman opioides, existe un número muy pequeño de casos de toxicidad. Si se considera necesario utilizar analgésicos, lo ideal es utilizar los medicamentos más seguros disponibles, tales como los AINE y el paracetamol como primera línea en las pacientes que se encuentran lactando. Se debe evitar el uso de codeína, y si se requiere el uso de opioides, considerar otras opciones diferentes a la codeína que pueden inclusive ser más efectivas. También es conveniente evitar la lactancia materna en mujeres que se encuentran en tratamiento con altas dosis de opioides, que causen sedación a la madre. Por último, es importante recordar que la mayoría de eventos adversos ocurren durante las primeras semanas de vida, por lo tanto, se debe prestar particular atención durante este período de tiempo.

Bibliografía

  • Hendrickson RG, Mckeown NJ. Is maternal opioid use hazardous to breast-fed infants? Clinical Toxicology 2012; 50: 1-14
  • Palanisamy A., Bailey CR. Codeine in mothers and children: where are we now? Anaesthesia 2014; 69: 655-668
  • Bloor M, Paech MJ. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs During Pregnancy and the Initiation of Lactation. Anesth Analg 2013; 116: 1063-75
  • Bloor M, Paech MJ, Kaye R. Tramadol in pregnancy and lactation. International Journal of Obstetric Anesthesia 2012; 21: 163-167
  • Hilton TC. Breastfeeding considerations of opioids dependent mothers and infants. MCN Am J Matern Child Nurs. 2012; 37 (4): 236-40

Resumen a cargo de Maria Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).


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