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Journal Club: ¿Existe un papel para la nutrición parenteral o hidratación al final de la vida?

En los pacientes al final de la vida (sobrevida de días o semanas), la hidratación y alimentación artificial presentan dilemas de tipo clínico, ético y logístico, resultando en debates a favor y en contra de estas intervenciones. No existe evidencia contundente que avale el uso de hidratación y nutrición en pacientes terminales, sin embargo no existen muchos estudios sobre el tema. Algunas de las preguntas más debatidas en este contexto son: si la hidratación puede prolongar la vida o si su omisión puede acelerar la muerte, si puede contribuir a conservar el ejercicio de las facultades superiores; si tiene un significado simbólico, cultural o religioso que deba ser respetado en la toma de decisiones al final de la vida.

Actualmente entre los médicos y los pacientes, existen diferencias en la percepción de los beneficios de la nutrición y alimentación. Hay amplias variaciones en los patrones de conducta dependiendo del contexto (hospital versus hospice), cultura, y especialidad (oncólogo versus paliativista).

Como resultado de estas variaciones, la información dada a los pacientes sobre la nutrición e hidratación, es inconsistente lo que lleva a confusión de pacientes y familiares. También, muchas veces los pacientes y familiares no son incluidos en la toma de decisiones, y cuando lo hacen, sus decisiones son influenciadas por la opinión médica.

Otro punto importante, es el factor emocional en el tema. La hidratación y alimentación se perciben como una manifestación de cuidado y por lo tanto, como un bien que debe ser preservado hasta el final. También es muy común que los pacientes bajo estrés, por no poder comer o beber y sus familiares, supliquen al médico que intervenga, por el miedo de morir de hambre. En un estudio de Goldstein y colaboradores sobre acusaciones a médicos por eutanasia, el hecho de detener la hidratación y la alimentación, así como la sedación paliativa, fueron entendidas por las personas como eutanasia.

Existe incertidumbre sobre el momento en que debe retirarse la alimentación artificial, ya que predecir el pronóstico es difícil y todavía hay ambigüedad entre los términos, "enfermedad terminal" y "final de la vida".

Nutrición

Los pacientes durante las últimas semanas o días de vida, presentan anorexia, lo que lleva a caquexia. También pueden presentar obstrucción intestinal maligna, como resultado de la enfermedad. En estos pacientes, el objetivo de la terapia debe ser el tratamiento de los síntomas y no tratar el déficit nutricional.

En algunos casos, los pacientes o sus familiares, solicitan nutrición ya sea por sonda nasogástrica o por vía parenteral. Dy y colaboradores reportaron que frecuentemente la nutrición era iniciada sin haber discutido el pronóstico terminal del paciente. Raijmakers y colaboradores realizaron una revisión de la literatura sobre las actitudes hacia la hidratación artificial al final de la vida, y reportaron su uso entre un 33 50% de pacientes, siendo más frecuente en escenarios no paliativos (8-53%), comparado con lugares para pacientes paliativos (3-10%).

Muchas veces los médicos inician alimentación artificial cumpliendo las demandas del paciente y su familia mientras evitan la discusión sobre la situación terminal del paciente. En su defensa, los trabajadores de lugares de cuidados paliativos tienen mayor destreza para comunicarse de manera efectiva y eso puede facilitar que las personas acepten no iniciar alimentación.

En algunos casos, cuando el paciente tiene un buen estado funcional, un cáncer de lento crecimiento y presenta sensación de hambre, se puede considerar la nutrición parenteral. La sociedad europea de cuidados paliativos, recomienda considerar la nutrición parenteral en pacientes con un buen estado funcional y una esperanza de vida mayor de 3 meses, quienes podrían morir de caquexia en lugar de la enfermedad. Antes de iniciar la alimentación, el paciente y la familia deben tomar en cuenta las complicaciones de esta como: infección de catéter, trombosis, neumotórax, sobrecarga de líquidos y enfermedad hepática.

Hidratación

La mayoría de pacientes hacia el final de la vida, disminuye su ingesta de fluidos debido a múltiples razones como anorexia, nausea, vómito, disfagia, obstrucción intestinal, alteración cognitiva o fragilidad. La deshidratación resultante, puede causar o agravar síntomas como fatiga, sedación y delirium. Quienes defienden la hidratación argumentan que esta es una necesidad básica y que puede reducir o prevenir el delirium inducido por deshidratación, neurotoxicidad inducida por opioides y/o fatiga. Sus detractores dicen que empeora otros síntomas y que prolonga la agonía. Un síntoma muy común en los pacientes terminales es la sed, sin embargo se ha encontrado una pequeña correlación entre la sensación de sed y el estado de hidratación del paciente y esta puede palearse con pequeñas cantidades de agua vía oral y una buena higiene bucal. No se ha encontrado diferencia entre hidratación parenteral y cuidados de la boca.

Dalal y colaboradores no encontró diferencias entre hidratar con 1000ml/día o 100ml/día para mejorar los síntomas de alucinaciones, mioclonus, fatiga y sedación.



Recomendaciones:

- Estimar la magnitud y posibles causas del déficit de líquidos.
- Establecer la presencia y magnitud de síntomas.
- Identificar los valores y principios éticos del caso.
- Determinar las preferencias del paciente y familia, y dar la información necesaria para comprender los riesgos y beneficios.
- Utilizar la vía menos dolorosa posible.
- Administrar menor de 1 litro de soluciones.

Bibliografía

  • Dev Rony, Dalal S, Bruera E. Is the role for parental nutrition or hydration at the end of life? Curr Opin Support Palliat Care 2012, 6:365-370
  • Palma Alejandra, Said JC, Taboada P. ¿Es necesario hidratar artificialmente a los pacientes terminales? Rev Med Chile 2011, 139: 1229-1234
  • Bükki J, Unterpaul T, et al. Decision making at the end of life-cancer patients' and their caregivers' views on artificial nutrition and hydration. Support Care Cancer DOI 10.1007/s00520-014-2337-6
  • Raijmakers N, Fradsham S, et al. Variation in attitudes towards artificial hydration at the end fo life: a systematic literature review. Current Opinion in Supportive and Palliative Care 2011, 5:265-272
  • Nakajima N, Satake N, et al. Indications and practice of artificial hydration for terminally ill cancer patients. Curr Opin Support Palliat Care 2014, 8:000-000 DOI:10.1097/SPC.0000000000000089

Resumen a cargo de Maribel Mendoza (Algología, INCMNSZ).


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