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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club: Nutrición y dolor.

En las últimas 2 décadas se ha tenido un incremento en el entendimiento del rol de la nutrición en las enfermedades crónicas y en su prevención. Los pacientes con dolor crónico no son inmunes a desarrollar otras comorbilidades crónicas, siendo encontrada una mayor prevalencia de hipertensión y obesidad en estos pacientes. Por ejemplo, se ha encontrado que pacientes con deficiencia de vitamina D presentan mayor incidencia de lumbalgia así como la mayor ingesta de omega-3 mitiga el nivel del dolor en pacientes con artritis reumatoide.

Se recomienda que la ingesta calórica para un hombre sedentario de mediana edad es de entre 2200-2400 kcal/día y para una mujer sedentaria de mediana edad la ingesta calórica debe de ser entre 1600-1800 kcal/día. Incrementándose 200 kcal si se realiza una actividad moderada.

También se ha encontrado que los pacientes con dolor crónico presentan insomnio, lo cual lleva a la exacerbación del dolor; con una relación con los altos consumos de cafeína. Se ha encontrado una asociación entre la deficiencia de minerales y vitaminas y la presencia de dolor crónico, como en el caso de la deficiencia de magnesio en migraña, fibromialgia y osteoporosis, así como niveles bajos de vitamina D se asocia con lumbalgia y dolor músculo-esquelético. El consumo de aspartame se ha asociado con la presencia de cefaleas y dolor tipo fibromialgia.

Se ha documentado que la baja cantidad de grasa en el cuerpo y un pobre estado nutricional disminuyen la absorción transdérmica de ciertos opioides, llevando a un descontrol del dolor. En el uso de fentanilo se ha estudiado que en pacientes con bajo índice de masa corporal se reduce un 10% la absorción del opioide transdérmico

Nutrición y dolor en cuidados paliativos

El objetivo principal de los cuidados paliativos es mejorar la calidad de vida de los pacientes con enfermedad terminal. El control del dolor en cuidados paliativos está basado en medidas farmacológicas, pero se ha empezado a notar la importancia de la psicoterapia y terapia física para aliviar el dolor. Sin embargo las intervenciones dietéticas pueden directamente o indirectamente afectar la percepción del dolor y de la calidad de la vida.

El dolor y la caquexia son los síntomas predominantes en la fase terminal de los pacientes con cáncer, casi el 80% de los pacientes sufre dolor de moderada o severa intensidad y el 3187% de los pacientes sufren malnutrición como parte de la caquexia en cáncer. El problema de la caquexia es reversible en las fases iniciales, cuando la pérdida de peso es menor del 10%. La caquexia avanzada es irreversible y las intervenciones dietéticas son inefectivas. El problema con el dolor crónico y la malnutrición son dos problemas mutuamente intercalados, creando un círculo vicioso en donde el paciente se encuentra exhausto, hay mayor percepción del dolor, menor posibilidad de tomar comida con reducción de la energía.

La intervención dietética puede afectar la reducción del dolor somático en algunos síndromes, después de la resección quirúrgica de algunas partes del tracto gastrointestinal o en mucositis.

El papel principal de la intervención dietética en cuidados paliativos es mantener y mejorar la calidad de vida de los pacientes, la parte difícil es alcanzar y mantener un estado nutricional normal y prevenir la malnutrición.

Influencia de los factores dietéticas e la percepción del dolor

La selección apropiada de los nutrimentos puede afectar la percepción somática y la calidad de vida del paciente.

- Frecuencia, consistencia y textura de la dieta.
- Valor nutrimental de la dieta.
- Presencia de fibra.
- Presencia de grasas y azucares simples en la dieta.
- Presencia de lactosa y gluten en la dieta.
- Presencia de nutracéuticos en la nutrición.

Frecuencia, consistencia y textura de la dieta: el 60% de los pacientes presentan anorexia y pronta saciedad, así como el 23-46% presenta disfagia. Los productos que requieren largos tiempos de masticación, como carne, vegetales o productos duros, cereales o alimentos amargos pueden agravar el dolor en la boca y en el esófago. La solución es incrementar la frecuencia de la comida a 8-10 porciones al día de pequeño volumen (50-200 ml), la consistencia de los alimentos debe de ser blanda o semiblanda, sin partículas duras. La dieta debe de incluir sopas, purés, papillas, batidos, jaleas. La carne debe de ser en pasta, bolitas de carne, pudines, etc.

Valor nutrimental de la dieta: los valores nutrimentales inadecuados en la dieta del paciente con cáncer, hacen que el paciente perciba con mayor intensidad el dolor; esto se puede dar por mediadores inflamatorios producidos por el tumor y por el cuerpo, haciendo que haya una pérdida en la masa magra del paciente condicionando que las dosis de quimioterápia sean subóptimas, con mayores efectos secundarios, exacerbando el dolor y afectando negativamente la calidad de vida. Se puede fortificar la dieta usando productos naturales como: cremas, mantequilla, aceites vegetales, miel, nueces, arroz; así como adicionando carne, pescado o huevos. El uso de fórmulas fortificadas pueden ser utilizadas en polvos o soluciones conteniendo muchos macronutrientes; sin embargo estas formulas tienen alta osmolaridad y tienen altos contenidos de carbohidratos que pueden ser responsables de diarrea y nausea.

Presencia de fibra: en le caso de pacientes con cáncer terminal, se disminuye los requerimientos de fibra a 15-20 gr al día; ya que una dieta alta e fibra es poco tolerada, puede agravar la constipación, el dolor abdominal y ser causa de obstrucción intestinal; que se puede agravar con el uso concomitante de opioides, postrados en cama y deshidratados.

Presencia de grasas y azucares simples en la dieta: un exceso de grasas y azucares simples puede exacerbar el dolor abdominal, nausea, flatulencias y diarrea. Las azúcares tienen la capacidad de fermentarse en el intestino que clínicamente se traduce en flatulencias y dolor abdominal. Las grasas producen saciedad temprana lo que perpetua la anorexia.

Presencia de lactosa y gluten en la dieta: la intolerancia a la lactosa es un fenómeno secundario que se presenta en la quimioterapia y radioterapia al producir daño en el epitelio intestinal con reducción de la lactasa (enzima que hidroliza la lactosa), causando nausea, dolor abdominal y diarrea. Se toleran mejor los alimentos fermentados como el yoghurt. La intolerancia al gluten es rara; si se presenta, se requiere una dieta libre de gluten lo cual conlleva a la depleción de muchos nutrientes como carbohidratos, proteínas, vitamina B y minerales.

Presencia de nutracéuticos en la nutrición: el aporte exógeno de ácidos grasos como el acido eicosapentoneíco y el acido docosahexaenoico es importante. Se obtienen del pescado. Son precursores de los eicosanoides. Se ha estudiado su utilización también el tratamiento de la neuropatía inducida por plaquitaxel así como también como tratamiento profiláctico. El omega-3 es conocido por si efectos benéficos en el sistema cardiovascular, como antiinflamatorio y por efectos analgésicos en las enfermedades músculo-esqueléticas.

Conclusión

Las dietas bien planeadas pueden prevenir o reducir la severidad del dolor y otros síntomas somáticos, así como mejorar la calidad de vida de los pacientes.

Bibliografía

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  • Arranz et al. Dietary aspects in fibromialgia patients: results of a Surrey on food awareness, allergies and nutricional supplementation. Rheumatol Int 2012, 32: 2615-2621

Resumen a cargo de Nancy Hernandez Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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