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Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición "Salvador Zubirán"
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Journal Club:Uso clínico de Tapentadol.

Introducción.

Tapentadol es un analgésico oral, relativamente nuevo con acción a nivel central con mecanismo dual. A diferencia de tramadol, el mecanismo de tapentadol no inhibe la recaptura de serotonina, pero sí de la norepinefrina, lo cual es pertinente debido al papel más significativo de la Norepinefrina en las vías de analgesia endógena.

Farmacología y uso clínico.

El tapentadol está indicado en el tratamiento de dolor moderado a severo en pacientes adultos. La dosis inicial de tapentadol 50 mg dos veces al día, con incrementos de 50 mg hasta un máximo de 500 mg /día, incluso en algunos reportes se ha documentado dosis hasta de 700 mg/día. Se ha reportado un mejor perfil de efectos gastrointestinales con menor incidencia de nausea y estreñimiento comparado con oxicodona.

El tapentadol es una molécula diseñada para dar un mejor balance entre eficacia y efectos adversos versus los opioides clásicos. La afinidad µ se presenta en las fibras aferentes disminuyendo la liberación de neurotransmisores excitadores disminuyendo la transmisión ascendente del dolor y a nivel central también influye en la liberación de neurotransmisores en la modulación descendente. El tapentadol con su segundo mecanismo de acción funciona en el manejo de dolor neuropático por medio de la vía de modulación descendente que se describe más importante para la noradrenalina que para la serotonina. Se ha propuesto el agonismo mu es más importante en el dolor agudo y la inhibición de recaptura de NA para el dolor crónico.

Otros de las ventajas son que no es una mezcla racémica, La analgesia no depende un metabolito activo (depende del efecto directo de la molécula), lo que lo hace más predecible y fiable farmacocinéticamente, y su vía metabólica es a través de la glucuronidación. En cuanto a su interacción con receptores µ se ha encontrado 50 veces menos afín que morfina para este receptor.

Tapentadol ha sido usado exitosamente en el dolor crónico de espalda OAD de rodilla, dolor neuropático por diabetes y dolor oncológico. Se ha relacionado con mejoría de los síntomas de dolor neuropático.

Tratamiento de dolor agudo.

Un estudio aleatorizado controlado con 901 pacientes sometidos a cirugía y corrección de hallux valgus, encontró que dosis administradas de 50 a 75 mg de tapentadol producía alivio similar a 10 mg de oxicodona administrados cada 4 a 6 horas, con un mejor perfil de efectos adversos particularmente en efectos gastrointestinales secundarios.

Un estudio de 400 pacientes con dolor moderado a severo después de cirugías dentales demostró que tapentadol a dosis de 75 mg produce analgesia efectiva y es bien tolerada; 200 mg de tapentadol producen mayor alivio de dolor evaluado por escalas de dolor e inicio de acción más rápido en comparación con 60 mg de Morfina oral. Otras publicaciones recomiendan el uso de tapentadol como coadyuvante en el manejo de dolor episódico en pacientes sometidos a cirugías dentales.

Tratamiento de dolor crónico persistente.

Un estudio de cohorte de 679 pacientes con dolor persiste de moderado a severo por osteoartritis y lumbalgia reveló alivio de dolor y mejor adherencia al tratamiento con dosis de tapentadol de 50 a 100 mg comparado con oxicodona de liberación inmediata 10 a 15 mg. Otro estudio fase III aleatorizado con 849 pacientes que padecían dolor por osteoartritis de cadera, rodilla o dolor lumbar crónico recibieron tratamiento con tapentadol de liberación inmediata y oxicodona también de liberación inmediata observando alivio similares en ambos grupos. Síntomas como mareos y somnolencia también fueron similares en ambos grupos. Pero de nuevo el perfil de efectos gastrointestinales se reportó menor para los tratados con tapentadol.

Tratamiento de dolor neuropático.

El dolor neuropático a un problema frecuente en los cuidados paliativos. En caso de diagnosticarse su manejo apropiado permite limitar una disfunción psicosocial. La meta terapéutica siempre será disminuir el dolor a un punto que sea tolerable para el paciente y permita una mejoría en las actividades de la vida diaria.

Tapentadol se ha postulado como bien tolerado y efectivo en dolor crónico comparado VS Tramadol o morfina en el manejo de dolor neuropático. Un estudio aleatorizado controlado de 588 pacientes con diagnóstico de neuropatía diabética que recibieron tratamiento analgésico con tapentadol de liberación prolongada con dosis de 100 a 250 mg dos veces al día, durante tres semanas mostraron reducción de la intensidad del dolor con mejoría significativa al compararse con placebo con una buena tolerancia. Los afectos adversos más comunes reportados en este estudio son náusea, ansiedad, diarrea y mareos.

Rotación opioide.

Al rotar a tapentadol no se recomienda reducir la dosis habitual de 30% salvo que esta exceda el rango terapéutico. Esto minimiza el riesgo de síndrome de abstinencia. Debido al perfil de seguridad, es posible titular tapentadol a dosis equianalgésicas.

Tolerancia a largo plazo y suspensión. Tapentadol cuenta con un mecanismo dual con inhibición de la recaptura de noradrenalina. Este último mecanismo puede prevenir el desarrollo de tolerancia y tener efecto antihiperalgésico. Estos efectos podrían ayudar en los estados de hiperexitabilidad que se presenta en pacientes que han recibido múltiples opioides sin éxito. Se reportó un caso de rotación opioide de una paciente con metadona a tapentadol con adecuado control de dolor y mínimos efectos adversos. Tapentadol se diseñó para tratamiento máximo de dos años. En un estudio a largo plazo, 88% de pacientes no experimentaron síndrome de abstinencia tras la suspensión brusca de tapentadol posterior a dos años de uso.

Interacciones.

Tapentadol sufre metabolismo predominante en fase 2. (glucoronidación). El cual es un sistema de baja afinidad con alta capacidad por lo que es difícil de saturar. No induce ni inhibe CYP450. Tiene una baja unión a proteínas plasmáticas (20%). No tiene metabolitos activos. Se ha administrado de manera concomitante con paracetamol, ácido acetilsalicílico, naproxeno, metoclopramida, probenecid y omeprazol. Interacciones descritas con los IRS, IMAOS y anticonvulsivantes.

Conclusiones.

Tapentadol ha demostrado efecto analgésico dosis dependiente con dosis de 50 a 100 mg siendo comparable con dosis de 10 a 15 mg de oxicodona. Investigaciones variadas demuestran su eficacia en la administración concomitante con analgésicos no opioides de manera segura. La ausencia de metabolitos activo y su mejor perfil de efectos adversos gastrointestinales comparado con otros opioides la hacen una alternativa atractiva en el manejo de pacientes con dolor. El tapentadol es una opción atractiva para tratar el dolor de moderado a severo en dolor agudo, OAD, dolor de espalda baja.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Emmanuel Ponce (Algología, INCMNSZ).


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