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Journal Club:Evaluación y manejo del dolor en pacientes con demencia y cognición limítrofe.

El deterioro cognitivo se define como cualquier déficit de las funciones mentales superiores, principalmente alteración de la memoria, la atención, y velocidad de procesamiento de la información. Éste puede tener múltiples causas y manifestaciones, puede ser transitorio y reversible como es el caso del delirium o estado confusional agudo, y en ocasiones, puede ser tan grave que hace que un paciente se declare como terminal debido a una demencia avanzada.

Por lo anterior, cada vez es más cuestionada la capacidad para evaluar, a través de la entrevista clínica y escalas de valoración, la intensidad del dolor que experimenta un paciente con deterioro cognitivo. Determinar entonces el tratamiento analgésico que requieren estos pacientes, y los ajustes que se deben realizar para optimizar la analgesia, son retos y situaciones complejas que debe enfrentar el médico que tiene a su cargo a un paciente con estas características y con una probable queja de dolor. En varias oportunidades, el clínico se enfrenta a pacientes con delirium o cognición limítrofe, que se encuentran inquietos, se quejan constantemente, y presentan gestos o comunicación no verbal que podrían interpretarse como manifestaciones de dolor. Pero, ¿cómo es posible determinar si realmente la queja que presenta el paciente es por dolor, o si se trata de alguna otra situación como por ejemplo alucinaciones u otra condición que explique este comportamiento? Es en estas situaciones que se torna complicado tomar la decisión de iniciar, incrementar o disminuir un tratamiento analgésico, sobre todo relacionado con la utilización de opioides, que en ocasiones también puede contribuir al deterioro cognitivo. Por lo anteriormente mencionado, el objetivo de esta revisión, es identificar herramientas que permitan evaluar y manejar el dolor en pacientes con deterioro cognitivo de diferentes causas.

A nivel mundial, el número de personas que sufren de deterioro cognitivo está incrementando. En Alemania, por ejemplo, más de un millón de personas se encuentran afectadas, y se espera que éste número se doble para el año 2050. De hecho, se estima que hasta el 50% de los pacientes con disfunción cognitiva presentan dolor de forma concomitante, y por lo tanto compromiso en las actividades de la vida diaria, alteración en la calidad de vida y sobrecarga económica debido a los cuidados y tratamientos requeridos. A pesar de la frecuencia, y la capacidad para producir sufrimiento, el dolor en combinación con la disfunción cognitiva se encuentran pobremente estudiados, con manejos inadecuados, principalmente por dificultades relacionadas con la comunicación en este grupo de pacientes. Lo que se busca en estos individuos es poder optimizar el manejo del dolor, a través de un mejor entendimiento en la evaluación y valoración de la intensidad del dolor. Lukas y colaboradores, establecen que el auto-reporte o auto-informe se considera como el estándar de oro para determinar la presencia, localización e intensidad del dolor. Sin embargo, persiste la controversia sobre la capacidad que tienen los individuos con disfunción cognitiva, para comunicar de forma acertada las sensaciones relacionadas con el dolor. El objetivo de su estudio fue entonces investigar si es posible diferenciar entre el auto-reporte, y la necesidad de otras herramientas de valoración del dolor en población geriátrica con diferentes grados de disfunción cognitiva. El estudio fue prospectivo, y se incluyeron 178 pacientes geriátricos. Para determinar el estado cognitivo de los pacientes se utilizó el MMSE (Mini-mental state examination), donde un puntaje menor a 24 es indicativo de alteración cognitiva. Los autores encontraron, que de los pacientes con disfunción cognitiva leve a moderada, al menos el 90% pudieron completar la escala numérica y verbal de dolor de cuatro y cinco ítems (VRS4- VRS5). Los pacientes con MMSE menor a 10, no pudieron realizar auto-reporte de dolor, ni utilizar la escala verbal numérica de dolor. El auto-reporte, como una herramienta de evaluación del dolor, sólo es apropiado utilizarlo hasta en casos de deterioro cognitivo moderado. La escala verbal categórica de dolor parece ser más estable que la escala verbal numérica a medida que se observa disminución en la capacidad cognitiva. Adicionalmente, es importante siempre evaluar el dolor tanto en reposo como durante el movimiento.

Lukas y colaboradores, en otro artículo, también realizan una revisión de los pacientes con demencia y dolor, estableciendo que la prevalencia de dolor en este grupo de pacientes varía entre el 20 y 50%. Revelan que estos pacientes con deterioro cognitivo no reciben tratamiento analgésico adecuado, y comentan que los pacientes con demencia reciben solo un tercio de morfina, comparada con la que se le administra a pacientes sin disfunción cognitiva, que sufren inclusive de la misma causa u origen del dolor. Estos autores establecen que la principal explicación para que se presente esta analgesia y detección insuficiente de dolor en pacientes con demencia, es que estos individuos reportan con menor frecuencia el dolor, de forma menos espontánea y a una menor intensidad, al compararse con pacientes sin disfunción cognitiva. A mayor severidad de la demencia, el paciente generalmente tiene menor capacidad para expresar verbalmente las sensaciones relacionadas con el dolor. En estos pacientes instrumentos como: la escala verbal numérica, escala verbal categórica y la escala pictórica del dolor, por lo general resultan inútiles. Es por esto, que en los últimos 20 años se han desarrollado algunas herramientas para la evaluación del dolor que intentan determinar la presencia o ausencia de dolor, y la intensidad o frecuencia de ciertos tipos de comportamientos. Sin embargo, sigue existiendo controversia entre los investigadores, y a la fecha, ninguna escala o herramienta para valoración del comportamiento en estos individuos con deterioro cognitivo cumple con todos los criterios necesarios para evaluar el dolor en este grupo de pacientes.

En una revisión sistemática de la literatura, Zwakhalen y colaboradores identificaron las cuatro escalas de valoración del dolor con las mejores cualidades psicométricas: PAINAD (pain assessment in advanced dementia), PACSLAC (pain assessment checklist for seniors with limited ability to communicate), DOLOPLUS2 y ECPA (Echelle comportemental de la douleur pour personnes agées non communicantes). Sin embargo, la cualidad psicométrica de estas herramientas para valoración del dolor es relativamente pobre. Por su parte, Herr y colaboradores recomiendan la PAINAD y PACSLAC, reconociendo sus debilidades, como los dos métodos más útiles y representativos aplicables a la clínica en los pacientes con demencia. Los autores concluyen finalmente, que a través de estas escalas de valoración del dolor se puede mejorar su reconocimiento y en consecuencia, instaurar el tratamiento óptimo para esta población que sufre de dolor y demencia de forma concomitante.

Lukas y colaboradores también publicaron un estudio en 2013, donde se encontraron correlaciones significativas entre las medidas observadas a través de escalas y las medidas de auto-reportes de dolor en pacientes con demencia versus los pacientes con cognición intacta. La utilización de instrumentos observacionales mejoraron el reconocimiento de presencia o ausencia de dolor hasta en un 25.4% de los pacientes con demencia y 28.3% en los pacientes sin disfunción cognitiva. Además, la utilización de estas herramientas observacionales para valoración del dolor mejoraron el nivel de auto-reporte en la intensidad del dolor hasta en un 42.5% de los pacientes con demencia. Sin embargo, el análisis de discriminación funcional revela una tasa considerable de falsas alarmas para detección de dolor en pacientes con cognición intacta, y falta de reconocimiento de dolor en pacientes con deterioro cognitivo. De acuerdo a los hallazgos, los autores concluyen que el uso de la Abbey Pain Scale, PAINAD y la NOPPAIN, mejoran el reconocimiento de presencia o ausencia de dolor y permiten calificar la intensidad del dolor en pacientes adultos mayores con deterioro cognitivo.

Tanto en los pacientes con demencia, como en los pacientes con cognición limítrofe (por ejemplo individuos con síndrome de Down), el dolor se esconde tras la sombra de estas patologías, y muchas veces no es posible diferenciar entre el comportamiento alterado por el dolor, y la misma condición de base del paciente con el deterioro cognitivo. El dolor se puede expresar en estas enfermedades con gritos, agresión y agitación verbal. Sin embargo, son manifestaciones inespecíficas y pueden ser malinterpretadas tanto por familiares como por miembros del equipo de salud a cargo del paciente. Algunos autores establecen que la utilización de antipsicóticos en estos pacientes, o medicamentos con efectos sedativos solo sirve para enmascarar los síntomas y hacen que la identificación del dolor sea menos probable. Se debe considerar la utilización de medidas no farmacológicas como manejos locales y cambios posturales. Así mismo, hay que tener en cuenta, que el uso de analgesia por razón necesaria puede convertirse en una medida inapropiada en los pacientes con demencia, pues determinar en qué momento es necesaria la aplicación de analgesia tanto para familiares como para miembros del equipo de salud, no es tarea fácil de identificar. Por lo tanto, la analgesia por razón necesaria no se recomienda para pacientes con deterioro cognitivo. Se debe realizar monitoreo de la analgesia, y ajustar el manejo de forma paulatina, por pasos, de acuerdo al incremento o disminución en la intensidad del dolor, historia de respuesta al dolor y al perfil de efectos adversos.

Por otro lado, es importante tener en cuenta que la utilización de medicamentos analgésicos para tratar la agitación en pacientes con deterioro cognitivo no es de gran utilidad. Es así como Husebo y colaboradores, en una revisión sistemática de la literatura identificaron solo tres estudios clínicos controlados transversales, con muestras pequeñas de pacientes, con hallazgos inconsistentes que no apoyaron la hipótesis donde se establecía que el manejo del dolor puede reducir la agitación en los pacientes con demencia. Establecen finalmente, que se requieren estudios aleatorizados y controlados que apoyen estos hallazgos.

En conclusión, determinar la evaluación y el manejo del dolor en pacientes con deterioro cognitivo continúa siendo una problemática de salud a nivel mundial. A la fecha, no existe evidencia sólida que establezca las herramientas con la mejor calidad y confiabilidad para la detección del dolor y su intensidad, en los pacientes con deterioro cognitivo. Por lo tanto, el manejo en este grupo de pacientes continúa siendo insuficiente, tomando decisiones terapéuticas en ausencia de guías o lineamientos basados en la evidencia. Por ahora solo se cuenta con algunas escalas que permiten, a través de la orientación comportamental, medir el dolor y sus efectos relacionados. Sin embargo, estas medidas varían en confiabilidad, validez y aplicabilidad.

Bibliografía

  • Lukas A, Niederecker T, Gunther I. et al. Self- and proxy report for the assessment of pain in patients with and without cognitive impairment. Experiences gained in a geriatric hospital. Z Gerontol Geriat 2013; 46: 214-221
  • Lukas A, Schuler M, Fischer TW, et al. Pain and dementia. A diagnostic challenge. Z Gerontol Geriat 2012; 45: 45-49
  • Lukas A, Barber JB, Johnson P. Observer-rated pain assessment instruments improve both the detection of pain and the evaluation of pain intensity in people with dementia. Eur J Pain 2013; 17: 1558-1568
  • Alaba J, Arriola E, Navarro A. et al. Demencia y dolor. Rev. Soc. Esp. Dolor 2011; 18: 1-11
  • Kerr D, Cunningham C, Wilkinson H. Responding to the pain experiences of people with a learning difficulty and dementia. Rev Med Int Sindr Down 2011; 15 (1): 2-7
  • Husebo BS, Ballard C, Aarsland D. Pain treatment of agitation in patients with dementia: a systematic review. Int J Geriatr Psychiatry 2011; 26: 1012- 1018

Resumen a cargo de María Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).


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