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Journal Club: Actualizaciones en dolor postoperatorio persistente.

El dolor postoperatorio persistente (DPP) se define como un dolor en el sitio quirúrgico que presente tres meses después de la cirugía. Ésta definición fue propuesta por la IASP en 1999, y aunque ha recibido críticas, parece una forma simple de consensuar el fenómeno. También se le ha llamado dolor crónico postoperatorio o dolor crónico postquirúrgico. Desde la revisión publicada por Perkin y Kehlet hace 15 años, DPP es considerado como consecuencia directa de la cirugía. La última publicación del Comité Americano para la Investigación del Dolor reportó que del 10 al 50% de los pacientes con dolor postoperatorio desarrollarán una cronificación de su dolor, dependiendo del tipo de cirugía. Por lo tanto, identificar factores de riesgo puede proveer algunas bases para su prevención. Tratar de prevenir el DPP debe de ser una prioridad en la medicina perioperatoria.

Se sabe que el trauma y la inflamación que ocurren por cortar y manipular los tejidos activan a los nociceptores. El estímulo nociceptivo se transduce a impulsos eléctricos a través de la médula espinal por las fibras A delta y C. Las neuronas aferentes primarias hacen sinapsis con las secundarias en el asta dorsal de la médula espinal y llevan impulsos a través del tracto espinotalámico contralateral y espinorreticular. Posteriormente hay varias proyecciones hacia la corteza y a otros centros. El procesamiento central de los impulsos lleva a la experiencia del dolor. El aumento de información nociceptiva en el asta dorsal contribuyue al fenómeno se sensibilización central. Una pérdida de de interneuronas inhibitorias resulta en una desinhibición de las vías del dolor y facilita la transmisión dolorosa. El proceso de sensibilización central parece ser crucial para el desarrollo de dolor crónico. La naturaleza siempre neuropática del DPP ha sido cuestionada. Una revisión sistemática de la literatura identificó una prevalencia del 6-31% de dolor neuropático en DPP, dependiendo del tipo de cirugía. Debe prestarse especial atención en encontrar estrategias perioperatorias y técnicas quirúrgicas y anestésicas que lo minimicen.

El dolor prequirúrgico, lesiones nerviosas, la severidad del dolor postoperatorio y el consumo de opioides son factores que se han relacionado con riesgo incrementado de DPP. El tipo de cirugía también influye en la prevalencia de DPP. De hecho, de un 25-60% de los pacientes sometidos a una toracotomía lo desarrollarán, porcentaje que aumenta hasta un 70% en plastías (inguinales o umbilicales) y 80% cuando se habla de amputación. Una encuesta aplicada a 5000 pacientes con dolor crónico, encontró que el DPP era la segunda causa de dolor crónico, únicamente por debajo de enfermedades degenerativas. Se propone dividir los factores de riesgo en pre, intra y postoperatorios con el fin de identificarlos fácilmente y modificarlos en la medida en la que esto sea posible:

Entre los factores preoperatorios más importantes destaca un dolor importante antes de la cirugía, vulnerabilidad psicológica (catastrofización), ansiedad, sexo femenino, jóvenes, predisposición genética, compensación laboral, inhibición descendente ineficiente. Una técnica quirúrgica con riesgo de lesión nerviosa se ha identificado como un FR intraoperatorio importante. En cuanto a los factores postoperatorios destacan dolor mal controlado, radiación en el área quirúrgica, quimioterapia neurotóxica, depresión, ansiedad y catastrofización.

Aunque la mayor parte de las veces la cirugía es necesaria y está justificada, se debe de identificar el riesgo de desarrollar DPP y hablar con el paciente al respecto. Un buen ejemplo son las cirugías estéticas con colocación de prótesis mamarias. En esta cirugía el DPP es una complicación bien reconocida, y los pacientes deberán de estar bien informados al respecto.

El tema ha recibido atención importante durante los últimos años y se han propuesto diferentes estrategias para disminuir su incidencia: Administración de gabapentinoides previo a la cirugía, infusiones peridurales previas a la amputación de un miembro, técnicas regionales en combinación con anestesia general, infusiones de lidocaína durante la cirugía, administración de ketamina previa a la incisión, administración de AINE en el perioperatorio, todas ellas con resultados favorables. Sin embargo se necesitan más estudios que avalen y confirmen estos hallazgos.

Por todo lo comentado anteriormente, la estrategia actual deberá de ser identificar a los pacientes con riesgo incrementado de desarrollar DPP e informarles acerca de la posibilidad, sobretodo cuando se trate de cirugías electivas. Habrá que emplear técnicas de analgesia multimodal y minimizar el dolor pre y postquirúrgico tanto como sea posible, sin olvidar el impacto que pueden tener la ansiedad, la depresión y la catastrofización en la prevalencia del DPP.

Bibliografía

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Resumen a cargo de María López-Collada (Algología, INCMNSZ).


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