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Journal Club: Opioides, capacidad para conducir y realizar actividades de alta concentración.

Durante décadas, se ha cuestionado si existe alguna repercusión sobre la capacidad de conducir y de realizar actividades o trabajos que implican un alto grado de concentración, en pacientes que consumen opioides tanto en períodos de tiempo cortos, como a largo plazo. Muchas veces, en la consulta de la clínica del dolor, surge esta inquietud tan importante y determinante, donde el paciente pregunta al médico que lo atiende, si este nuevo medicamento que se inicia, o este incremento en la dosis del opioide, puede afectar su habilidad para concentrarse y poder manejar un automóvil, o realizar trabajos que implican un alto grado de atención, pues de no advertirlo, se podrían producir accidentes graves que pueden hasta comprometer la vida del paciente, la de sus compañeros de trabajo y/o de la comunidad. Basado en lo anterior, se decidió realizar una búsqueda en la literatura acerca de la seguridad de los opioides, y qué tanto pueden afectar estas habilidades en los pacientes que los consumen, independientemente de si su toma es de forma aguda o crónica. Se ha encontrado en los simuladores de conducción, y estudios experimentales, que la exposición a opioides se asocia con alteraciones relacionadas con conducir, y los efectos adversos que se auto-reportan con la toma de este grupo de medicamentos, va disminuyendo sobre los días a semanas posteriores a su inicio.

A partir de estos cuestionamientos, surgen muchos otros relacionados con la terapia de opioides, tales como, la posibilidad de tener alteración en la cognición del paciente, afectando su capacidad para toma de decisiones. Adicionalmente, surge también la inquietud por conocer si existe autorización, en el marco legal y por medio de documentos oficiales impartidos por instituciones del gobierno pertinentes para el uso de opioides, donde se establezcan lineamientos y pautas que prohíban a un paciente realizar dichas actividades de alta concentración, tanto en México como a nivel mundial.

¿Son entonces los médicos quienes deben "dar permiso" a un paciente para que conduzca o realice actividades o trabajos de alta concentración, mientras se encuentra bajo tratamiento con opioides? Y por otro lado, ¿qué implicaciones tendrían estos efectos adversos y prohibiciones para conducir o realizar actividades de alta concentración sobre la adherencia terapéutica? Muchos pacientes, entonces, prefieren aguantar el dolor antes que tener que dejar de conducir o de realizar trabajos de alta concentración, pues a esto se dedican y de esto viven. Por lo tanto, abandonan el tratamiento y con ello perpetúan los síntomas relacionados con el dolor. Lo anterior, implica un escenario también preocupante, donde el paciente se enfrenta a tener que decidir entre dejar de conducir, y muchas veces esto implica dejar de trabajar, versus no tomar el tratamiento y aguantar el dolor. Se origina, por lo tanto, la siguiente inquietud: ¿un paciente con dolor, también puede concentrarse y tener habilidades adecuadas y necesarias para conducir y reaccionar ante el peligro? Como se puede notar, éstos y seguramente muchos otros cuestionamientos relacionados, pueden surgir alrededor de este tema tan importante, reconociendo que existe desconocimiento médico y en general del equipo de salud, sobre las advertencias que se les deben dar a los pacientes que se encuentran bajo la terapia opioide que permitan evitar accidentes de tránsito y laborales.

Es así como, en respuesta al incremento en el uso de opioides en los últimos años, el Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental (ACOEM por sus siglas en inglés), decidió actualizar para julio de 2014 sus guías sobre el consumo de opioides y recomendaciones, basadas en la evidencia, acerca de la realización de trabajos de seguridad sensibles. Los autores afirman que aún no es claro si los opioides pueden afectar el desarrollo de este tipo de trabajos, y establecen que la evidencia en la actualidad continúa siendo débil. Para la realización de estas nuevas guías prácticas, se realizó búsqueda de información en siete bases de datos (Medline, EBM online, Cochrane, TRIP, CINAHL, EMBASE, PE-Dro) incluyendo evidencia relacionada con el uso de opioides hasta octubre de 2013. Todos los estudios identificados fueron evaluados para determinar su calidad estadística y metodológica. A partir de estos hallazgos, se realizó un primer borrador de las guías a través de tablas de evidencia. Este documento inicial se envió al panel de práctica multidisciplinario de opioides basado en la evidencia, donde los expertos revisaron y finalizaron el texto con las recomendaciones puntuales relacionadas con el uso de opioides y los trabajos de seguridad sensibles. Estas guías alcanzaron un 100% de consenso entre los miembros del panel, y los autores decidieron proponerse actualizar estas guías al menos cada tres años, o antes si la evidencia así lo requiriera. Es decir, que todas las recomendaciones publicadas en estas guías de la ACOEM son basadas en la evidencia y en el consenso de un grupo de expertos.

Dentro de los resultados, los autores identificaron 21478 abstracts que fueron revisados, y finalmente, tras aplicar los criterios de inclusión y exclusión, se escogieron 12 artículos para el análisis definitivo de los datos. Estos estudios incluían bases de datos para prescripción y accidentes de tránsito, y establecen que las más grandes fueron las de Noruega, que incluyó a 3.1 millones de personas, y la de Ontario en Canadá, que incluyó a 549 mil personas. Los estudios incluían diferentes tipos de opioides, y todos encontraron un riesgo elevado para accidentes de tránsito asociado al uso de opioides. En uno de los estudios, se realizó un subanálisis del riesgo de tramadol para afectar la capacidad de realizar trabajos de seguridad sensibles, encontrando que sí comprometen estas actividades pero con un bajo poder comparado con otros opioides. Adicionalmente, en otro estudio realizado en el Reino Unido donde se incluyeron 49821 pacientes, se observó un incremento en el riesgo de accidentes tanto con el consumo agudo (0-4 semanas), como con la terapia crónica de opioides. En este último estudio, se establece entonces que el riesgo de compromiso en la realización de trabajos de seguridad sensibles también continúa durante tratamiento con opioides a largo plazo, y se revierte esta elevación del riesgo al suspender la terapia. En cuatro estudios de casos y controles, transversales, todos reportaron riesgo elevado para chocar en accidentes de tránsito, uno de ellos demostrando este efecto para buprenorfina y metadona.

Basados en todo lo encontrado en la evidencia, los expertos de la ACOM desarrollaron las siguientes recomendaciones: el uso agudo o crónico de opioides no se recomienda para pacientes que realizan trabajos de seguridad sensibles. Dentro de éstos, se encuentran los operadores de vehículos motores, otros métodos de transporte, conductores de transporte de carga, operadores de grúas de carga, operadores de equipo pesado, trabajo con equipos cortantes como por ejemplo cuchillos, cortadoras de cajas y agujas, trabajos con riesgo de lesión como por ejemplo trabajar en las alturas, y por último, tareas que requieren un alto nivel de cognición y toma de decisiones. El nivel de evidencia es C, y la confianza de la recomendación es moderada. Los autores también establecen que para los pacientes tratados con opioides, incluido el tramadol, se recomienda que esperen el tiempo suficiente posterior a la última dosis, para lograr eliminar aproximadamente el 90% del medicamento y de sus metabolitos activos del organismo, antes de realizar alguno de los trabajos mencionados previamente. Además, hacen notar la precaución que se debe tener con los individuos que consumen otros depresores del sistema nervioso central tales como benzodiacepinas y antihistamínicos de forma concomitante.

Son pocos los proveedores y organizaciones que lleguen a implementar estas recomendaciones. Por lo tanto, muchos individuos continúan tomando opioides mientras se encuentran empleados en algunos de estos trabajos de seguridad sensibles, y lamentablemente no existen herramientas validadas que permitan evaluar la capacidad de estos sujetos para desarrollar su trabajo de forma segura.

Los beneficios de estas guías, según los autores, se relacionan principalmente con la capacidad para evitar potenciales accidentes y lesiones al mismo paciente, a sus compañeros de trabajo y al público en general. Por otro lado, quienes escriben estas guías comentan que, al publicar estas recomendaciones, pueden afectar a algunos individuos excluyéndolos y evitando que sean contratados en diferentes tipos de trabajos, a pesar de que no se encuentren en riesgo, pues como se menciona previamente, aún no existe un método validado que demuestre la seguridad individual al consumir opioides.

En conclusión, tanto opioides débiles como potentes se han asociado de forma importante con incremento o riesgo potencial para sufrir accidentes de tránsito, lo anterior demostrado en grandes estudios epidemiológicos que incluyeron adultos en edad laboral, con una potencia estadística suficiente para detectar este riesgo de choques con, riesgos estimados en rangos entre 29% hasta más de 800%. También existe evidencia que sugiere relación entre la dosis del opioide y el riesgo de presentar estos accidentes de tránsito y laborales. Estas guías incluyen una muestra grande de pacientes a partir de bases de datos importantes. Por lo tanto, esta evidencia incluye hallazgos consistentes que involucran grandes poblaciones, diferentes diseños de estudios y diferentes países. Sin embargo, no hay que dejar de lado que puede haber pacientes sin riesgo incrementado, sobre todo si tienen una dosis baja de terapia opioides, pero en estas guías no se encontró ausencia o menor riesgo entre aquellos pacientes con tratamientos a bajas dosis o con opioides débiles, lo que sugiere que si existe un punto de corte para no tener riesgo incrementado de accidentes, ese punto debe ser una dosis diaria equivalente de morfina muy baja. A pesar de todo lo anterior, lo que el ACOM puede recomendar, basado en la pobre evidencia, es excluir el uso de opioides en trabajos que implican alta concentración.

Por otro lado, existe contraste en la evidencia publicada, encontrando algunos otros estudios que evalúan el impacto de la terapia opioide en funciones cognitivas. Así por ejemplo, Shmygalev y colaboradres, establecen que el uso a largo plazo de buprenorfina sublingual a una dosis estable, no demostró alteración significativa del complejo psicomotor o del perfil cognoscitivo al compararse con controles sanos, y comentan que no se afecta la capacidad para conducir en la población estudiada. Sin embargo, estudios como estos son realizados en pacientes adictos, en quienes se busca sustituir la sustancia de abuso utilizando dosis mucho más elevadas que las que se utilizan en un paciente con dolor crónico. También, Soyka en su artículo publicado en 2013 sobre el uso de opioides y seguridad al conducir, enfoque en la buprenorfina, comenta que el mantenimiento de la terapia opioide es una medida bien establecida de primera línea para el tratamiento de dependencia. Además, afirma que el efecto de opioides como la buprenorfina en la función cognitiva y habilidad para conducir continúa siendo materia de debate. Este autor concluye que los opioides, como grupo de medicamentos, inducen algunas alteraciones en la capacidad para conducir, pero estas son menores al compararse con otros agentes psicotrópicos o drogas de abuso como por ejemplo el alcohol. Las características en la personalidad como impulsividad, alteración en los sentidos, baja percepción y el comportamiento antisocial, comorbilidades psiquiátricas y neurológicas, y la utilización adicional de otras sustancias, son de gran relevancia para la seguridad al momento de conducir, según refiere este autor. Finalmente comenta que la buprenorfina no produce mayor alteración cognitiva al compararse con metadona, o inclusive puede producir menor compromiso, y afirma que el riesgo para alterar la capacidad de conducir es probablemente menor bajo condiciones de estado estable, pero comenta que altas dosis de buprenorfina seguramente no se asocian con mayor compromiso.

En resumen, existe pobre evidencia de la literatura que apoye o descarte el efecto de los opioides sobre la capacidad de conducir y de realizar actividades que impliquen alta capacidad de concentración. Se requieren más estudios, con buenos diseños metodológicos, que permitan al médico tener mayores herramientas e información para advertir y prevenir de forma apropiada a los pacientes acerca del riesgo asociado con la habilidad para conducir, y de realizar trabajos de alta concentración mientras se encuentra en tratamiento con opioides.

Bibliografía

  • Hegmann KT, Weiss MS, Bowden K, et al. ACOM Practice Guidelines: Opioids and Safety-Sensitive Work. Journal of Occupational en Environmental Medicine 2014; 56 (7): e46-e53
  • Shmygalev S. et al. The impact of long-term maintenance treatment with buprenorphine on complex psychomotor and cognitive function. Drug and Alcohol Dependence 2011; 117: 190-197
  • Reguly P, et al. Examining the impact of opioid analgesics on crash responsibility in truck drivers involved in fatal crashes. Forensic Science International 2014; 234: 154-161
  • Leung SY. Benzodiazepines, opioids and driving: An overview of the experimental research. Drug and Alcohol Review 2011; 30: 281-286
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  • Soyka M. Opioids and Traffic Safety Focus on Buprenorphine. Pharmacopsychiatry 2014; 47: 7-17

Resumen a cargo de María Fernanda Arboleda Castro (Algología, INCMNSZ).


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