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Journal Club: Cuidados Paliativos en la Unidad de Cuidados Intensivos.

Las unidades de cuidados intensivos no solamente brindan cuidados curativos, sino que también es donde se requiere de una gran cantidad de procedimientos y cuidados paliativos; es el lugar donde se toman más decisiones relacionadas con el final de la vida; lo que ha cambiado radicalmente el modelo de atención médica, del paternalismo y toma de decisiones unilaterales, lo cual ha impactado en la limitación del uso de tecnologías que prolongan la muerte más que facilitar la recuperación.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define a los cuidados paliativos como el cuidado integral de los pacientes cuya enfermedad no es susceptible a tratamiento curativo. El control del dolor y otros síntomas, así como el abordaje que integre los aspectos psicológicos, sociales, espirituales y familiares son fundamentales para la paliación y están encaminados a mejorar la calidad de vida de los pacientes y su bienestar, así como la interrelación del equipo médico con los familiares.

Durante las décadas pasadas se ha incrementado la tasa de supervivencia de los pacientes con cáncer. Como resultado el numero de pacientes admitidos en las unidades de cuidados intensivos se ha incrementado, ya sea por complicaciones relacionadas con el cáncer o los efectos adversos asociados a su terapia.

Durante la década de los 80s y al principio de los 90s, el desenlace desfavorable de los pacientes con cáncer críticamente enfermos que requerían soporte vital, hacían que algunos clínicos estuvieran a favor de negar la admisión de estos pacientes a las unidades. Como resultado en 1999, la American College of Critical Care Medicine, estableció los criterios para la admisión de pacientes a las unidades de cuidados intensivos, colocando a los pacientes con cáncer en estado avanzado como poco beneficiados de los cuidados de las unidades de cuidados intensivos. Hoy en día, es conocido que gran parte de la ocupación de las camas de las unidades de cuidados intensivos es por pacientes con cáncer, ya que se ha demostrado que los pacientes con enfermedades malignas tienen la misma severidad de las patologías que los pacientes sin cáncer.

Existe cada vez más evidencia en la literatura que indica que un gran número de enfermos en la unidad de cuidados intensivos tienen un control inadecuado de síntomas, ya sea como parte integral de los cuidados curativos o en la etapa final de su vida. También existe evidencia de que las expectativas y necesidades de los familiares de los enfermos no se alcanzan, que la comunicación entre los médicos y los familiares es inadecuada y que la mayoría de los intensivistas no están preparados para dar un cuidado óptimo que incluya la paliación a los enfermos graves. Por lo anterior, estos conflictos tienen una alta prevalencia en la toma de decisiones para el manejo del paciente grave, lo cual impacta en las interacciones interpersonales y en las medidas tendientes a decidir el mejor manejo en el paciente que no tiene oportunidad de sobrevivir.

Por definición el dolor, la ansiedad, la disnea y otros síntomas son manifestaciones subjetivas de la enfermedad que son evaluadas a través de la interacción y comunicación entre el enfermo y el médico. En el ambiente de la terapia intensiva la mayoría de los pacientes no pueden entablar comunicación con el equipo médico y de enfermería debido a que la mayoría están intubados, tienen deterioro neurológico y están siendo manejados con sedación profunda y/o bloqueo neuromuscular. Por otro lado la taquipnea, taquicardia, hipertensión o agitación pueden ser secundarias a dolor y disconfort pero también pueden ser indicadores de deterioro de su condición. Los miembros de la familia al conocer los patrones de respuesta de los enfermos pueden predecir de manera satisfactoria la presencia o ausencia de dolor en 75% de los casos pero a menudo infraestiman la intensidad de éste. Una investigación reciente demostró que cambios conductuales y de comportamiento en el enfermo grave durante la práctica de diferentes procedimientos se relacionaba a la ansiedad y dolor que producían y no tuvo ninguna correlación con el análisis biespectral.

Los cuidados paliativos en la unidad de cuidados intensivos, requieren para su implementación de una interrelación y comunicación estrecha entre el equipo médico, familiares, trabajadores sociales y el servicio de apoyo religioso, lo cual fue demostrado de manera contundente en el estudio Ethicus, en donde se involucró a 31,417 enfermos que ingresaron a la unidad de cuidados intensivos y que a partir del cual se concluyó que los cuidados paliativos y el abordaje al final de la vida es heterogéneo y que las limitaciones más importantes en su implementación son la edad de los enfermos el diagnóstico, los días de estancia en las unidades de cuidados intensivos, así como factores étnicos, geográficos y religiosos. La proporción de muertes en la unidad de cuidados intensivos precedidas por suspensión progresiva del apoyo vital es de 20 a 79% y la proporción de muertes precedidas por la orden de no resucitar es de 30 a 83%. Hay algunos estudios en donde se muestra que el desenlace de los pacientes ingresados en las unidades de cuidados intensivos depende del tipo de malignidad. Se ha registrado un 58% de las muertes en pacientes con cáncer hematológico, comparado con un 27% en pacientes con tumores sólidos. Esta discrepancia pudiera ser porque los pacientes con cáncer hematológico necesitan mas procedimientos de soporte y desarrollan mas complicaciones como sepsis, bacteremia, coagulopatías, leucopatías y choque séptico, con la necesidad de hemodiálisis, el uso de vasopresores, etc.

Grandes estudios, han recomendado las intervenciones de los manejos de las unidades de cuidados intensivos tempranos, con un tratamiento agresivo de la disfunción orgánica y la prevención de la falla orgánica. Aun no se tiene consenso del tiempo limite que los pacientes deberían estar en las unidades de cuidados intensivos, sin embargo algunos autores recomiendan limitar las decisiones del tratamiento después de 6 días de haber recibido todos los tratamientos posibles que no hayan tenido respuesta, incluyendo las maniobras de resucitación cardiopulmonar.

Se han estudiado el uso de escalas pronosticas para los pacientes con cáncer en las unidades de cuidados intensivos, como Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II, Simplified Acute Physiology Score II y la Mortality Probability Model II, siendo encontrado que ninguna de estas escalas son aplicables en este tipo de pacientes. Sin embargo en el estudio de Kopterides, se encontró que el uso de la Sequential Organ Failure Assessment score, tiene una buena capacidad discriminatoria para predecir la mortalidad en las unidades de cuidados intensivos y en hospitalización por razones medicas, pero no por razones quirúrgicas.

Algunos cuidados paliativos en las unidades de cuidados intensivos son:

La insuficiencia cardiaca terminal, al igual que el cáncer, constituye un grave problema de salud y su incidencia se ha incrementado de manera significativa en los últimos años. La calidad de vida de estos enfermos sin un buen programa de medicina paliativa es muy baja. Debe tomarse en cuenta que 11% de estos enfermos fallece en su primera admisión hospitalaria, 30% muere en el primer año después de su primera admisión y 70% del grupo restante fallece en la siguiente readmisión hospitalaria, por lo tanto los cuidados paliativos son parte fundamental del manejo integral entre cada una de las hospitalizaciones y dentro del evento de la hospitalización terminal.

Hay muchas razones por las cuales un paciente con cáncer ingresa a las unidades de cuidados intensivos, que no difieren mucho de la población en general. Los pacientes con cáncer requieren de la admisión a la terapia intensiva para la recuperación postoperatoria, falla respiratoria que requiere ventilación mecánica, infecciones y sepsis, hemorragia, urgencias oncológicas, siendo las primeras tres, las más frecuentes. Los pacientes con cáncer, tienen de un 3 a un 5% más de riesgo para desarrollar sepsis. Algunas urgencias oncológicas son producidas por la misma enfermedad o por complicaciones de la quimioterapia o radioterapia. Quimioterapia produce mielosupresión, cardiotoxicidad, leucoestasis, síndrome de vena cava superior y el síndrome hemofagocítico.

Cuando la irreversibilidad da la condición medica del paciente es evidente o la cualidad de vida o el estatus del desarrollo se espera que sea pobre, se requiere un cambio en los objetivos del tratamiento a cuidados del final de la vida. De acuerdo al 5º lineamiento de la International Consensus Conference in Critical Care, la decisión de limitar el tratamiento en las unidades de cuidados intensivos se debe de basar en la autonomía de los pacientes y en la certeza de que el tratamiento beneficiaría al paciente y no lo perjudica. Se debe de evitar el sobretratamiento que solo prolonga el sufrimiento de los pacientes, ya que la continuación del soporte de la vida en pacientes con un pronostico pobre y el uso de tratamientos que son extremadamente raros de dar beneficios a los pacientes causan disconfort y crean expectaciones irreales en los familiares y en el mismo paciente; por el otro lado prolongar el proceso de la muerte y el sufrimiento se puede considerar como hacerle daño al paciente.

Las decisiones del termino de la vida, se deben de tomar en consenso cuando la comunicación entre los pacientes, tutores y médicos es satisfactoria; si hubiera conflictos, el primer paso a dar por todas las partes debe de ser redefinir los objetivos del tratamiento, continuando con las medidas de soporte del paciente por un determinado tiempo hasta que se logre el consenso. Si no se llega a un consenso, una consulta ética puede ser de utilidad. Cuando se ha llegado al consenso, la calidad del proceso de muerte y la misma muerte son las principales prioridades.

A pesar del impacto que tienen los cuidados paliativos en el manejo de los pacientes graves, la mayoría de los programas de entrenamiento en medicina intensiva tanto en nuestro país como en otros no contempla en su currícula a los cuidados paliativos. En un trabajo reciente de la Universidad de Pittsburgh se demostró que la falta de conocimiento en medicina paliativa entre los residentes de medicina intensiva condiciona además de conflictos y sentimientos de culpa, una mala percepción en relación al proceso de morir y a las decisiones tomadas al final de la vida como son el no inicio o la suspensión del apoyo vital. Es por ellos que los programas de entrenamiento en medicina intensiva deben de incluir:

1. Cómo dar información a pacientes y familiares,
2. Cómo dar malas noticias,
3. Cómo manejar la donación de órganos,
4. Cómo manejar la carga emocional,
5. Toma de decisiones al final de la vida,
6. Manejo del proceso de morir,
7. Manejo de síntomas: dolor, delirio, disnea, etc.,
8. Trabajo en grupo.

Bibliografía

  • Soares M, Caruso P, Silva E, Teles J. Characteristics and outcomes of patients with cancer requiring admission to intensive care units: A prospective multicenter study. Crit Care Med 2010 Vol. 38, No. 1.
  • Hsu-Kim C, Friedman T, Gracely E, Gasperino J. Integrating Palliative Care into Critical Care: A Quality Improvement Study. Journal of Intensive Care Medicine published online 5 March 2014.
  • Kostakou E, Rovina N, Kyriakopoulou N, Koulouris N, Koutsoukou A. Critically ill cancer patient in intensive care unit: Issues that arise. Journal of Critical Care xxx (2014) xxx–xxx.
  • Kamel G, Paniagua M, Uppalapati A. Palliative Care in the Intensive Care Unit: Are Residents Well Trained to Provide Optimal Care to Critically ill Patients? American Journal of Hospice and Palliative Care. published online 30 May 2014.

Resumen a cargo de Nancy Hernández Sánchez (Algología, INCMNSZ).


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