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Journal Club: Uso y abuso de tramadol - datos a favor y en contra del control de la prescripción

El número de usuarios de drogas de prescripción entiéndase analgésicos, ansiolíticos, psicoestimulantes y sedantes ha aumentado entre los años 1991-2000. El número de ingresos hospitalarios por abuso de narcóticos se incrementó un 76% en los años 1997 a 2000; datos recabados en estudios sobre propensión a abuso determinan si una sustancia necesita ser controlada, permitiendo su clasificación en uno de los cinco niveles que reflejan el grado de restricción de comercialización y acceso a la misma; los compuestos de alto potencial de abuso y sin uso médico se clasifica como I, mientras aquellas con fines médicos se clasifican dentro de la II a la IV, siendo los últimos los de más fácil acceso.

El propósito primario del control es detener los usos para "diversión" y proveer un mecanismo de detección de riesgo alertando al médico sobre uso indebido con potencial de abuso. Los criterios para restringir una sustancia son: el potencial de abuso de la sustancia (medido como la capacidad de la droga de causar conductas de refuerzo en su consumo), evidencia científica de efectos farmacológicos deletéreos, riesgo para la salud pública y propensión a dependencia física y psicológica.

La adicción a opioides se ha reportado en un 3-16% de usuarios, definida como incapacidad para el cese de consumo, uso compulsivo, continuación de uso a pesar de aparecimiento de daño y deseo incontrolado de uso de la sustancia. Conductas que indican adicción incluyen el consumo de medicamentos fuera de horario recomendado, toma de múltiples dosis, aislamiento de la familia y amigos, incapacidad de cese de consumo de la sustancia y uso sin fin analgésico, por ejemplo, ansiólisis, sedación o intoxicación.

El tramadol comercializado desde 1995 en Estados Unidos, conocido por su mecanismo analgésico bimodal: tanto afinidad Mu como la inhibición de vías monoaminérgicas (interferencia con recaptura de serotonina y noradrenalina), previo a su aprobación en este país había sido utilizado en Europa por alrededor de 20 años con poca evidencia de abuso o uso para "diversión", teniendo esta última una incidencia promedio de 6.9 / 1000 usuarios por año.

La OMS ha recomendado el uso de la escalera analgésica como un modelo progresivo de manejo del dolor oncológico y es utilizada también para condiciones dolorosas no malignas; el tramadol está disponible en muchos países del mundo y se ha utilizado con éxito en el escalón dos, su uso está facilitado por una potencia 1/10 de morfina permitiendo así la falta de control en su prescripción; es importante mencionar que las drogas controladas no están disponibles o no son accesibles en muchos países favoreciendo la utilización de sustancias no controladas como el tramadol en condiciones dolorosas.

El controlar la sustancia implicaría iniciar barreras legales y administrativas que pudiesen poner en riesgo la disponibilidad de tramadol en muchos países dependientes de éste por problemas en la adquisición de otros opioides limitando la probabilidad de analgesia y alivio a ciertas poblaciones.

El tramadol ha sido revisado por la OMS ya que su uso en los últimos años se ha incrementado, y hasta el 2006 según el Expert Commitee on Drug Dependence presentaba bajo nivel de abuso, en esta reunión se concluyó que no había suficiente evidencia que justificará una revisión exhaustiva de un potencial mal uso, de hecho, estudios epidemiológicos utilizando el medicamento por vía parenteral fallaron en encontrar potencial de adicción, sin embargo, al parecer se subestimó la vía oral, si productora del metabolito M1 el cual funciona como agonista opioide.

Dado el dramático aumento en la prescripción y abuso de opioides de la mano con señales de abuso y sobredosis, se hace necesaria la evaluación del potencial adictivo tanto en dosis terapéuticas como supraterapéuticas, se abre así una brecha de búsqueda de posibles complicaciones generadas por su consumo, éstos incluyen efectos adversos neurológicos y en menor medida cardiovasculares. Los síntomas se presentan usualmente a las 4 horas de su ingesta, náusea, taquicardia e hipotensión se han reportado con dosis desde 500 mg. A dosis mayores de 800 mg puede ocurrir coma, depresión respiratoria especialmente si se le combina con depresores del sistema nervioso central u otras drogas como alcohol, cannabis o éxtasis. Pueden aparecer convulsiones tónico clónicas a dosis de tan solo 200 mg, el riesgo es mayor en aquellos con el antecedente médico; el síndrome serotoninérgico es otro efecto adverso, incluye signos no específicos como agitación, taquicardia, confusión e hipertensión, éste puede ocurrir con el consumo solamente de tramadol o en combinación con otros fármacos como inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina, inhibidores de la monoaminooxidasa o antidepresivos tricíclicos. La dosis fatal más baja que ha producido arresto cardiaco es de 5000 mg, entre 12 y 50 veces la dosis diaria recomendada.

Entre los años 1999 2006 los casos de sobredosis se triplicaron en los Estados Unidos, los opioides superaron a la heroína y cocaína en uso y causa de muerte, lo mismo ha sucedido en Australia, Canadá, países asiáticos y de la Unión Europea; en el Reino Unido durante los últimos 4 años el número de muertes por tramadol se duplicó, los usuarios son hombres (uno de los principales usos es la perpetuación de la erección), heterosexuales, con empleo, con edad promedio de 30 años; la otra cara de la moneda es pues la fácil adquisición del fármaco por su bajo costo y amplia disponibilidad sin prescripción, uso de éste como medicamento anti estrés, aliviando cefaleas, malestar abdominal así como depresión y ansiedad. Estudios recientes indican potencial de abuso en pacientes sin antecedente de abuso de sustancias, sin embargo tienen la limitación de no estar comparados a placebo.

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Resumen a cargo de Norma Cojulún (Algología, INCMNSZ).


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