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Journal Club: Síntomas urológicos en cuidados paliativos

La uropatía obstructiva en el cáncer avanzado usualmente indica pobre pronóstico, puede ser causada por enfermedad pélvica como en cáncer rectal, ginecológico, vejiga o próstata, tumores que se originan fuera de la pelvis como mama, páncreas y estómago. La obstrucción también se puede originar de linfoceles secundarios a radiación. Las obstrucciones procedentes de tumones extrapélvicos tienen el peor pronóstico. Las indicaciones para la paliación de obstrucciones son: Control del dolor, sepsis y preservación de la función renal.

La sobrevida media de los pacientes con obstrucción maligna es de 120 a 140 días, los 3 criterios que impactan en el pronóstico son: nivel de albúmina por debajo de 3 g/l e hiponatremia, grado de hidronefrosis y más de 3 eventos relacionados a malignidad diseminada (metástasis a pulmón, hígado, hueso, retroperitoneo, ascitis o derrame pleural maligno), según estos datos los stents ureteral y de nefrostomía no están indicados en pacientes con pobre pronóstico de sobrevida (dos o 3 factores de riesgo). Además la derivación urinaria no mejora la calidad de vida ya que los pacientes son frecuentemente hospitalizados por problemas relacionados a ésta, gastando aproximadamente, 45 días en el hospital luego de la descompresión, representando el 40% del tiempo de sobrevida.

Nefrostomía: Está contraindicada en anticoagulación y diátesis hemorrágica, los stents ureterales si se colocan de manera retrógrada necesitan anestesia, el fallo de un doble J por obstrucción ocurre en un 58% de los pacientes y deben cambiarse cada 3 a 4 meses, los stents metálicos causan menos dolor y síntomas urinarios, siendo la principal complicación, la migración en un 45% de los casos además de su costo, de 15 a 20 veces de un doble J convencional.

Derivación urinaria: Stent nefro-vesical es una forma de derivación que incluye una nefrostomía percutánea tunelizada a la vejiga; ureterostomía percutánea que constituye una opción de conducto ileal en pacientes de alto riesgo; transuretero-ureterostomía se puede realizar cuando la obstrucción es unilateral y la vejiga esta normal. En el contexto paliativo la nefrostomía y el stent ureteral deben ser la primera opción.

En el estudio de Monsky y col. se evaluó el efecto de intervenciones paliativas en la calidad de vida (CV) para el manejo de la obstrucción ureteral maligna, mediante encuestas previamente validadas. La calidad de vida no fue significativamente diferente. Sin embargo, una mayor incidencia de dolor en los que recibieron stents doble J y cambios de tubos más frecuentes en los pacientes con tubos de nefrostomía, lo que se debe considerar al momento de elegir las propuestas paliativas a ofrecer en pacientes obstruidos. Los stents tipo doble J tienen síntomas urinarios irritativos y significativamente mayor dolor frente a los pacientes con tubos de nefrostomía. Además, los procedimientos para la colocación de stents tipo doble J requieren más tiempo de fluoroscopia y muchas veces requieren anestesia general. Esto podría sugerir una consideración preferente de tubos de nefrostomía para pacientes con obstrucción ureteral relacionada con tumores malignos. Sin embargo, los tubos de nefrostomía pueden estar asociados con complicaciones menores que requieren cambios de tubo más frecuentes. Estos resultados deben ser considerados al realizar estas terapias paliativas.

Los pacientes con dolor crónico oncológico, que reciben tratamiento con opioides, presentan una prevalencia de disfunción vesical de aproximadamente 15%, que está influenciada por varios factores concomitantes. Teniendo en cuenta el cuadro clínico complejo de pacientes con cáncer avanzado, se deben realizar más estudios para explorar la presencia de disuria en los pacientes sin dolor y que no reciben opioides o en pacientes no oncológicos con dolor crónico que toman opioides para saber el peso real de la terapia con opioides en relación a otras variables.

Se debe reconocer el deterioro en la calidad de vida con relación a los síntomas urinarios en el paciente paliativo y prestar especial atención a ello. Este aspecto, la repercusión de los síntomas urinarios intestinales y sexuales en estos pacientes. ha sido investigado a corto y largo plazo. Su reiteración obedece a su trascendencia.

Bibliografía

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Resumen a cargo de Rodolfo Bohorquez (Algología, INCMNSZ).


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